引用本文： 宋晓晴, 林峰, 黄智清. 眼眶部针灸致视网膜出血一例. 中华眼底病杂志, 2020, 36(11): 890-892. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20190819-00261 复制
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患者女，41岁。8 h前因反复呃逆于外院行眼眶部针灸，右眼突发视力下降伴遮盖感于2018年9月17日就诊于莆田市第一医院眼科。既往有高血压病史2年；自述规律服用酒石酸美托洛尔缓释片，但未规律监测血压。末次月经时间为2018年8月30日。全身一般检查未见明显异常。血压151/98 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。眼部检查：右眼视力0.3，−1.25 DS→0.6；左眼视力0.8，−0.75 DS→1.0。右眼玻璃体腔可见血性混浊（图1A）；眼底视盘边界清楚，颜色淡红，C/D约0.4，视盘颞上方视网膜可见边界清晰的片状灰白色水肿以及视网膜前及视网膜下出血（图1B），黄斑区前积血遮盖，中心凹反光未见。左眼除上睑鼻侧青紫，稍肿胀外，其他眼前节检查未见明显异常。眼底视盘边界清楚，颜色淡红，C/D约0.4，视网膜平伏，黄斑中心凹反光可见。诊断：（1）右眼玻璃体积血；（2）右眼视网膜出血；（3）双眼眶部针灸治疗后；（4）高血压病。
图1
右眼彩色眼底像。1A示玻璃体腔；1B示病灶处。玻璃体腔血性混浊（白箭），视盘颞上方视网膜面见边界清晰的片状灰白色水肿、视网膜前及视网膜下出血（黑箭）
入院后嘱半卧位，给予双眼遮盖、止血、糖皮质激素抗炎等对症处理。入院后第2天，彩色超声检查，右眼玻璃体混浊，积血待排除。OCT检查，右眼玻璃体腔可见点状、条索状强反射信号影（图2A）；病灶处视网膜高度隆起，神经上皮层间可见波浪样腔隙，视网膜内层呈强反射信号，其后信号遮挡，视网膜内层信号疑似不连续（图2B）。入院后第4天，FFA检查，右眼玻璃体混浊，呈遮蔽荧光；视盘颞上方视网膜前及视网膜下可见约4 DD大小片状出血遮蔽荧光，其间夹杂片状稍强荧光（图3），随造影时间延长，视网膜随背景荧光改变而改变。左眼未见异常荧光。
图2
右眼OCT像。2A示黄斑区；2B示病灶处。玻璃体腔内可见点状、条索状强反射信号影（绿箭）；病灶处视网膜高度隆起，神经上皮层间可见波浪样腔隙，视网膜内层呈强反射信号，其后信号遮挡（白箭），视网膜内层信号疑似不连续（红箭）
图3
右眼FFA中晚期像。右眼玻璃体屈光间质混浊，呈遮蔽荧光（白箭）；视盘颞上方视网膜前及视网膜下共可见约4 DD大小片状出血遮蔽荧光，其间夹杂片状稍强荧光（红箭）
治疗后1周，未见新鲜视网膜出血，停用止血药物，给予改善循环药物，促进积血吸收。治疗后第42天，患者自诉右眼视物较前清晰，但前方下可见条状物飘动。检查：右眼视力0.3，−1.25 DS→0.8；左眼视力0.8，−0.75 DS→1.0。右眼玻璃体腔下方见团块状灰白色混浊物沉积；视网膜平伏，视盘颞上方片状水肿消退，出血灶范围缩小，黄斑中心凹反光可见（图4）。OCT检查，玻璃体腔点状、条状强反射信号影较前明显减少，黄斑区鼻上方视网膜前见一条状强反射信号影附着，该处神经上皮层连续性中断，其周围视网膜明显增厚，并可见囊状无反射信号区域，考虑水肿（图5）；黄斑中心凹形态未见明显异常反射信号。左眼睑青紫瘀斑消退，无肿胀；眼前节及眼底检查未见明显异常。此时患者要求出院并至上级医院进一步会诊。出院后1个月电话随访，患者诉右眼视力无明显下降，上级医院未给予激光光凝或手术治疗。
图4
治疗后第42天右眼彩色眼底像。视盘颞上方片状水肿较前消退，出血灶范围缩小
图5
治疗后第42天右眼OCT像。黄斑区鼻上方视网膜前条状强反射信号影附着（白箭），该处神经上皮层连续性中断（红箭）
讨论 眼针疗法是指针刺眼球周围、眼眶边缘的穴位，用于治疗全身病[1]。本例患者因反复呃逆予以针刺攒竹穴治疗，于留针时感右眼视物模糊，拔针后视物模糊未见好转，至我院检查后发现为视网膜出血。
导致视网膜出血的原因我们分析主要为：（1）针灸所用细针误入眼球内。治疗所选用的针具过长，抑或插入方向因触碰眼眶壁后偏转，或留针过程中患者眼球转动；此外，针刺过程常有提插和捻转之法，均可能刺破眼球壁伤及视网膜。本例患者出血吸收后，OCT检查可见神经上皮层中断，该处形成视网膜裂孔，极可能为误扎视网膜的位置。（2）玻璃体后脱离（PVD）致视网膜撕裂孔。急性PVD是指在短时间内突然发生的完全性或部分性PVD，8%～46%的患眼伴发视网膜裂孔，被认为是发生视网膜裂孔的危险因素[2]；其与年龄、近视、眼部外伤、眼内疾病密切相关，此类撕裂孔多为马蹄形裂孔，若伤及视网膜血管则伴有玻璃体积血。本例患者治疗前后眼底均未查及肉眼可见的裂孔及孔瓣结构，视盘前未见Weiss环，无证据支持急性PVD。（3）高血压病。患者有高血压病史2年，入院时血压151/98 mmHg，但左眼眼底未见高血压视网膜病变体征；此外，患者较年轻，血管弹性大，且入院后监测血压均控制于正常范围内，高血压致视网膜出血的可能性极小。
结合病史、体征及辅助检查，我们考虑本例患者视网膜出血为眼眶部针灸误入眼内所致。治疗过程中未给予早期激光光凝封闭裂孔，其原因一是无法肉眼寻及裂孔精确位置；二是OCT提示裂孔所在区域靠近黄斑区，激光光凝可能导致不可逆视力损害。另外，玻璃体积血机化后，牵拉可造成视网膜脱离，玻璃体切割手术可解除牵拉，但考虑到患者后期视力好转达0.8，决定给予严密观察。
眼眶部针灸致视网膜出血文献鲜见报道，多数为球旁注射误入眼球内，并将治疗药物注入眼内，无论是否及时处理，均导致患眼视功能严重损害[3-7]。对于此类意外，预防是关键。为避免本例患者类似意外的发生我们建议，攒竹穴一般为浅刺，刺入时如遇阻力，不宜强行进入；在斜刺或者平刺进针过程中，另一只手可触碰皮肤表面，一方面可感知针尖位置，另一方面可将眼球稍往对侧推挤；嘱患者留针过程中，避免大幅度转动眼球；留针期间通常有捻转的手法，指力要均匀，角度应适当，方向避开眼球位置，此时需要针刺医生熟悉眼球、攒竹穴及其附近的肌肉神经血管的解剖位置；最后在施针治疗时，应集中注意力，静心下针。
结合本例患者的诊治经验，我们对视网膜出血的原因进行了分析并提出预防措施供读者参考，针灸医师在临床工作中应注意穴位基础解剖，操作时谨慎细致，避免针刺意外的发生。
患者女，41岁。8 h前因反复呃逆于外院行眼眶部针灸，右眼突发视力下降伴遮盖感于2018年9月17日就诊于莆田市第一医院眼科。既往有高血压病史2年；自述规律服用酒石酸美托洛尔缓释片，但未规律监测血压。末次月经时间为2018年8月30日。全身一般检查未见明显异常。血压151/98 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。眼部检查：右眼视力0.3，−1.25 DS→0.6；左眼视力0.8，−0.75 DS→1.0。右眼玻璃体腔可见血性混浊（图1A）；眼底视盘边界清楚，颜色淡红，C/D约0.4，视盘颞上方视网膜可见边界清晰的片状灰白色水肿以及视网膜前及视网膜下出血（图1B），黄斑区前积血遮盖，中心凹反光未见。左眼除上睑鼻侧青紫，稍肿胀外，其他眼前节检查未见明显异常。眼底视盘边界清楚，颜色淡红，C/D约0.4，视网膜平伏，黄斑中心凹反光可见。诊断：（1）右眼玻璃体积血；（2）右眼视网膜出血；（3）双眼眶部针灸治疗后；（4）高血压病。
图1
右眼彩色眼底像。1A示玻璃体腔；1B示病灶处。玻璃体腔血性混浊（白箭），视盘颞上方视网膜面见边界清晰的片状灰白色水肿、视网膜前及视网膜下出血（黑箭）
入院后嘱半卧位，给予双眼遮盖、止血、糖皮质激素抗炎等对症处理。入院后第2天，彩色超声检查，右眼玻璃体混浊，积血待排除。OCT检查，右眼玻璃体腔可见点状、条索状强反射信号影（图2A）；病灶处视网膜高度隆起，神经上皮层间可见波浪样腔隙，视网膜内层呈强反射信号，其后信号遮挡，视网膜内层信号疑似不连续（图2B）。入院后第4天，FFA检查，右眼玻璃体混浊，呈遮蔽荧光；视盘颞上方视网膜前及视网膜下可见约4 DD大小片状出血遮蔽荧光，其间夹杂片状稍强荧光（图3），随造影时间延长，视网膜随背景荧光改变而改变。左眼未见异常荧光。
图2
右眼OCT像。2A示黄斑区；2B示病灶处。玻璃体腔内可见点状、条索状强反射信号影（绿箭）；病灶处视网膜高度隆起，神经上皮层间可见波浪样腔隙，视网膜内层呈强反射信号，其后信号遮挡（白箭），视网膜内层信号疑似不连续（红箭）
图3
右眼FFA中晚期像。右眼玻璃体屈光间质混浊，呈遮蔽荧光（白箭）；视盘颞上方视网膜前及视网膜下共可见约4 DD大小片状出血遮蔽荧光，其间夹杂片状稍强荧光（红箭）
治疗后1周，未见新鲜视网膜出血，停用止血药物，给予改善循环药物，促进积血吸收。治疗后第42天，患者自诉右眼视物较前清晰，但前方下可见条状物飘动。检查：右眼视力0.3，−1.25 DS→0.8；左眼视力0.8，−0.75 DS→1.0。右眼玻璃体腔下方见团块状灰白色混浊物沉积；视网膜平伏，视盘颞上方片状水肿消退，出血灶范围缩小，黄斑中心凹反光可见（图4）。OCT检查，玻璃体腔点状、条状强反射信号影较前明显减少，黄斑区鼻上方视网膜前见一条状强反射信号影附着，该处神经上皮层连续性中断，其周围视网膜明显增厚，并可见囊状无反射信号区域，考虑水肿（图5）；黄斑中心凹形态未见明显异常反射信号。左眼睑青紫瘀斑消退，无肿胀；眼前节及眼底检查未见明显异常。此时患者要求出院并至上级医院进一步会诊。出院后1个月电话随访，患者诉右眼视力无明显下降，上级医院未给予激光光凝或手术治疗。
图4
治疗后第42天右眼彩色眼底像。视盘颞上方片状水肿较前消退，出血灶范围缩小
图5
治疗后第42天右眼OCT像。黄斑区鼻上方视网膜前条状强反射信号影附着（白箭），该处神经上皮层连续性中断（红箭）
讨论 眼针疗法是指针刺眼球周围、眼眶边缘的穴位，用于治疗全身病[1]。本例患者因反复呃逆予以针刺攒竹穴治疗，于留针时感右眼视物模糊，拔针后视物模糊未见好转，至我院检查后发现为视网膜出血。
导致视网膜出血的原因我们分析主要为：（1）针灸所用细针误入眼球内。治疗所选用的针具过长，抑或插入方向因触碰眼眶壁后偏转，或留针过程中患者眼球转动；此外，针刺过程常有提插和捻转之法，均可能刺破眼球壁伤及视网膜。本例患者出血吸收后，OCT检查可见神经上皮层中断，该处形成视网膜裂孔，极可能为误扎视网膜的位置。（2）玻璃体后脱离（PVD）致视网膜撕裂孔。急性PVD是指在短时间内突然发生的完全性或部分性PVD，8%～46%的患眼伴发视网膜裂孔，被认为是发生视网膜裂孔的危险因素[2]；其与年龄、近视、眼部外伤、眼内疾病密切相关，此类撕裂孔多为马蹄形裂孔，若伤及视网膜血管则伴有玻璃体积血。本例患者治疗前后眼底均未查及肉眼可见的裂孔及孔瓣结构，视盘前未见Weiss环，无证据支持急性PVD。（3）高血压病。患者有高血压病史2年，入院时血压151/98 mmHg，但左眼眼底未见高血压视网膜病变体征；此外，患者较年轻，血管弹性大，且入院后监测血压均控制于正常范围内，高血压致视网膜出血的可能性极小。
结合病史、体征及辅助检查，我们考虑本例患者视网膜出血为眼眶部针灸误入眼内所致。治疗过程中未给予早期激光光凝封闭裂孔，其原因一是无法肉眼寻及裂孔精确位置；二是OCT提示裂孔所在区域靠近黄斑区，激光光凝可能导致不可逆视力损害。另外，玻璃体积血机化后，牵拉可造成视网膜脱离，玻璃体切割手术可解除牵拉，但考虑到患者后期视力好转达0.8，决定给予严密观察。
眼眶部针灸致视网膜出血文献鲜见报道，多数为球旁注射误入眼球内，并将治疗药物注入眼内，无论是否及时处理，均导致患眼视功能严重损害[3-7]。对于此类意外，预防是关键。为避免本例患者类似意外的发生我们建议，攒竹穴一般为浅刺，刺入时如遇阻力，不宜强行进入；在斜刺或者平刺进针过程中，另一只手可触碰皮肤表面，一方面可感知针尖位置，另一方面可将眼球稍往对侧推挤；嘱患者留针过程中，避免大幅度转动眼球；留针期间通常有捻转的手法，指力要均匀，角度应适当，方向避开眼球位置，此时需要针刺医生熟悉眼球、攒竹穴及其附近的肌肉神经血管的解剖位置；最后在施针治疗时，应集中注意力，静心下针。
结合本例患者的诊治经验，我们对视网膜出血的原因进行了分析并提出预防措施供读者参考，针灸医师在临床工作中应注意穴位基础解剖，操作时谨慎细致，避免针刺意外的发生。
