糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病患者的常见眼部并发症，呈慢性、进行性发展，严重损害患者视力；而糖尿病患者的白内障发生及进展较快，也是引起DR患者视力损害的重要原因之一。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者在白内障手术后发生并发症的风险也更高。研究证实，伴有糖尿病黄斑水肿的DR患者白内障手术中使用抗血管内皮生长因子（VEGF）药物治疗可预防其手术后病变加重。但由于目前国内缺乏系统性回顾分析抗VEGF药物在DR患者白内障手术中的临床效果，临床上对于抗VEGF药物的使用相对保守。相信随着各项研究的深入和临床试验的进展，抗VEGF药物在临床的广泛应用指日可待，未来有望为DR患者提供更精准有效的治疗。
引用本文： 张琪, 谢达森, 李永浩. 糖尿病视网膜病变患者白内障手术中应用抗血管内皮生长因子药物的研究进展. 中华眼底病杂志, 2022, 38(1): 72-76. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20210122-00047 复制
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糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病患者的常见眼部并发症，呈慢性、进行性发展，严重损害患者视力[1]；而糖尿病患者的白内障发生及进展较快，也是引起DR患者视力损害的重要原因之一[2]。抗血管内皮生长因子（VEGF）药物是治疗增生型DR（PDR）及糖尿病黄斑水肿（DME）的重要治疗手段，可作为DME尤其是累及中心凹DME（CI-DME）的一线治疗药物[3]。相对于眼内注射糖皮质激素、局部视网膜激光光凝治疗，抗VEGF药物对于DR患者视力预后、黄斑解剖结构及功能恢复效果更佳[4-7]。有研究表明，DR患者行白内障手术中使用抗VEGF药物可有效预防手术后黄斑囊样水肿（PCME）的发生，还能降低伴有DME患者的中央黄斑厚度（CMT），促进患者的视力恢复[8-9]。但由于白内障手术联合抗VEGF药物治疗可能增加晶状体后囊破裂[10]、眼内感染等风险[11]，且国内眼科医生对于白内障手术联合抗VEGF药物治疗的手术经验较为缺乏，因此临床上对于DR患者白内障手术中抗VEGF药物的应用相对保守。现就DR患者白内障手术中应用抗VEGF药物治疗的临床效果研究进展作一综述，旨在为眼科临床医生在DR患者白内障手术中联合抗VEGF药物治疗提供参考和指导。
1 糖尿病合并白内障
糖尿病是白内障形成的独立危险因素，白内障在糖尿病患者中发生更早，发病率更高且发展速度更快[1-2]。研究证实，65岁以下的糖尿病患者合并白内障的发生率是非糖尿病患者的3～4倍，而65岁以上者则为2倍[12]。
糖尿病患者由于醛糖还原酶通路（多元醇通路）异常，由葡萄糖转化而来的山梨醇在细胞内堆积，造成渗透压改变引起晶状体纤维水肿，最终液化崩解导致晶状体混浊[13]。堆积的山梨醇以及波动的血糖也可触发晶状体细胞中的内质网应激，影响细胞内蛋白质合成，产生自由基，造成晶状体纤维氧化应激损伤[14]，这一机制加快了糖尿病患者白内障的形成速度[15]。动物实验研究已经证实，醛糖还原酶抑制剂能够通过多元醇通路减少山梨醇在晶状体内的堆积从而延迟甚至阻止糖尿病鼠白内障的形成[16]。另外，抗氧化剂也能延迟糖尿病鼠白内障的形成，减缓白内障的进展[17]。但在临床上，抗氧化剂对于延迟糖尿病患者白内障形成的作用极小[18]。
糖尿病患者的病程越长，血糖控制越差，白内障发生率也越高[12]。有研究发现，糖尿病患者白内障常表现为皮质型或后囊下型白内障，核型白内障少见[19]，而雪花状白内障常见于1型糖尿病患者[20]。Raman等[21]纳入1 283例2型糖尿病患者分析其白内障及其亚型的发病率和危险因素，发现混合型白内障（41.6%）较单一型白内障（19.4%）更常见；女性（51.4%）、更长病程（64.5%）的糖尿病患者白内障发病率更高；白内障形成的危险因素包括年龄增加、蛋白尿阳性及糖化血红蛋白升高，其中糖化血红蛋白升高为保护因素。糖尿病合并的白内障，无论是并发性白内障还是老年性白内障，相对于非糖尿病患者的发病时间更早、发病速度更快，常需早期行白内障手术治疗[15, 19]。糖尿病患者早期行白内障手术可改善其视力预后，同时有利于DR患者行全视网膜激光光凝（PRP）治疗[22]。
2 DR患者白内障手术后眼底并发症
2.1 手术后的视力恢复
Ostri等[23]发现，不同程度DR患者白内障手术后其最佳矫正视力（BCVA）均提高。但在临床上，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者（特别是伴有DR的患者）白内障手术后的视力预后更差。Eriksson等[24]发现，不伴DME的轻中度非增生型DR（NPDR）患者与非糖尿病患者在白内障手术后第6个月时BCVA无明显差异，但糖尿病患者在白内障手术后多数伴有黄斑部形态改变，手术后6周内视力恢复较差。Stunf等[25]研究表明，不伴DR的糖尿病患者与非糖尿病患者在白内障手术后BCVA无明显差异，但糖尿病患者手术后会出现黄斑厚度增加，这导致轻微的视网膜敏感度下降，可能会影响长期视力。Liu等[26]最近的研究表明，与非糖尿病患者比较，不伴DR的糖尿病患者手术后BCVA无明显差异，而DR患者白内障手术后BCVA达到1.0者更少。可见，DR是糖尿病患者白内障手术后视力恢复不理想的危险因素。
2.2 PCME
虽然有研究证实，合并白内障的DR患者在早期（白内障威胁视力之前）行白内障手术能够获得较好的视力预后，并且有利于DR的全面评估和治疗[27]。但在临床上，DR患者较非糖尿病患者更易在白内障手术后发生PCME、DR进展和DME形成及加重等并发症。近年来，白内障手术对于DR患者眼底的影响也已得到广泛研究，白内障手术后发生PCME是常见眼底并发症，由光相干断层扫描（OCT）检测准确率最高[28]。Chu等[29]纳入81 984只眼分析白内障手术后3个月PCME的发生率，发现DR患者的PCME发生率（4.04%）显著高于非DR患者（1.17%）。Yang等[30]研究发现，糖尿病病程、糖尿病类型、糖化血红蛋白浓度、DR严重程度及晶状体硬度等因素均是白内障手术后发生PCME的危险因素。以上研究结果提示，DR患者应该根据DR严重程度对于白内障手术后PCME行预防性治疗。
2.3 DR进展、DME形成
DR患者较非糖尿病患者更易在白内障手术后发生DR进展、DME形成或进展。有研究表明，DR患者白内障手术后随访1年，其DR进展率达21%～32%[31-33]。Jeng等[34]将3 832例不伴有DR的糖尿病患者随机分为白内障手术组和非手术组（各1 916例），其分析发现白内障手术组手术后NPDR、PDR、DME的发生率均高于非手术组，两组手术后NPDR的发生率均高于PDR和DME的发生率，回归分析结果显示白内障手术、口服降糖药和胰岛素的使用是糖尿病患者发生NPDR的危险因素。
2.4 局部炎症
白内障手术后的局部炎症直接导致了DR患者手术后黄斑厚度改变和DR进展[35]。具体机制是白内障手术操作产生炎症反应，由葡萄膜释放的花生四烯酸通过脂氧合酶通路和环氧合酶通路分别合成白三烯、前列腺素，这些炎症介质由前房扩散至玻璃体腔，从而导致DR进展、血房水屏障破坏，继而形成DME；此外，眼内炎症还可上调VEGF水平，促进DR的进展[35-36]。白内障手术对PDR患者较NPDR或非糖尿病患者的血房水屏障破坏更严重[37]。影响白内障手术后产生炎症反应的因素包括手术时间、手术伤口大小、晶状体后囊膜的完整性及玻璃体的完整性[38]。
在白内障手术方式上，白内障超声乳化抽吸较白内障囊外摘除有更佳的视力预后，更轻的局部炎症以及更低的手术后后囊混浊发生率[39]。Jaffe和Burton[40]研究发现，NPDR患者行白内障囊外摘除手术后手术眼与非手术眼均发生DR进展，包括发生DME、视网膜内出血以及荧光素眼底血管造影呈现的血管渗漏。而Squirrel等[41]研究发现，DR患者行白内障超声乳化抽吸手术后DR进展率为20%。
2.5 手术前DME
DRCR.net的Protocol Q研究证实，DR患者白内障手术后发生的黄斑水肿与手术前已存在DME或DME治疗史密切相关，手术前已治疗过DME的DR患者手术后CI-DME发生率高达20%，未经治疗的DR患者手术后CI-DME发生率仅为4%[42]。DR患者手术前将DME治疗稳定或消退，如使用抗VEGF药物、局灶/格栅样激光光凝治疗，能够使其白内障手术后视力预后更佳[43-44]。
Chung等[45]研究表明，手术前存在DME或视网膜功能严重不良的患者白内障手术后DR进展的风险更高。Krepler等[46]对42例NPDR不伴黄斑水肿患者进行了为期1年的随访观察，发现手术后85%的手术眼视力提高，其中71%的手术眼BCVA≥0.5，DR进展率为12.0%，其中没有进展为PDR者黄斑水肿发生率为31.0%；而非手术眼的DR进展率为10.8%，黄斑水肿发生率为13.5%。Chen等[47]发现，60例糖尿病患者白内障手术后1、3个月，其黄斑中心厚度分别平均增加21.0、25.5 μm；其中12只眼手术后第3个月出现CI-DME，其中4只眼手术前已存在CI-DME，另外8只眼手术前存在不累及中心凹的黄斑水肿。这说明对于手术前已有DME的DR患者更易在白内障手术后出现CI-DME，影响其手术后视力恢复。Dowler等[48]对接受白内障手术的32例糖尿病患者进行为期1年的随访观察，发现18例患者（56.25%）出现黄斑水肿，其中手术前已存在黄斑水肿的5例患者水肿未消退；而在手术后新发黄斑水肿的13例患者中，9例患者（69.23%）黄斑水肿消退；此外，手术前存在黄斑水肿的患者视力预后也更差。
综上，DR患者白内障手术后眼底并发症的发生率较不伴DR的糖尿病患者及非糖尿病患者更高，并且与DR的分期密切相关，手术后黄斑部的变化，特别是出现黄斑水肿对患者视力预后的影响最大。对于手术前已存在DME的DR患者，不仅手术后出现DR进展的几率增加，患者视力预后也更差。
3 DR患者的治疗
3.1 抗VEGF药物
DR患者白内障手术后眼内VEGF及炎症因子水平明显上升会增加DR患者发生DME和PCME的风险[49-50]。持续性炎症可能会导致血视网膜屏障破坏，引起手术后患者不适，视力恢复迟缓，发生PCME[51]。而VEGF水平也可作为预测糖尿病患者手术后发生黄斑水肿的因素[52]。DR的严重程度与DR患者房水中的VEGF水平呈正比，DR伴有黄斑水肿的患者房水中VEGF水平较不伴黄斑水肿者更高。同时，在白内障手术后1个月，DR患者房水中VEGF水平与中心凹视网膜厚度呈正相关[52]。
近年来，关于在DR患者行白内障手术中联合使用抗VEGF药物预防手术后发生DME和PCME的研究逐渐增多。PREMED研究提出，在糖尿病患者行白内障手术中眼内注射1.25 mg贝伐单抗对于手术后最终黄斑厚度变化的影响并不确定[53]。Fard等[54]对接受白内障手术治疗的不伴DME的DR患者进行了为期6个月的随访观察，发现对照组（未接受抗VEGF药物治疗）患者手术后1个月的CMT较贝伐单抗组（手术中使用贝伐单抗治疗）显著增加，但手术后6个月的差异不明显。Udaondo等[55]将不伴DME的DR患者随机分为两组，研究结果显示抗VEGF药物组患者手术后第1个月的PCME发生率（3.7%）显著低于对照组（25.9%）。Chae等[56]研究发现，雷珠单抗治疗组患者手术后1个月PCME发生率（10.3%）较对照组（33.3%）更低，BCVA显著提高。抗VEGF药物对于DR患者预防白内障手术后PCME的作用时间不长，但对于白内障手术对DR患者造成的黄斑解剖结构及功能损害有一定预防作用，对于手术前伴有DME的DR患者，白内障手术后DME进展发生率高，视力恢复受影响时间长达1年，且基本不会自行消退[57]。对手术前合并DME的DR患者使用抗VEGF药物治疗以预防白内障手术后DME进展方面，RISE/RIDE研究结果显示，DR患者在白内障手术前1个月行玻璃体腔注射雷珠单抗治疗，手术后1个月其BCVA平均提高2行[58]。多数研究在白内障手术完成时进行抗VEGF药物治疗，Takamura等[59]将42例伴DME的DR患者随机分为抗VEGF药物组（白内障手术中联合玻璃体腔注射贝伐单抗1.25 mg）和对照组（单纯白内障手术），手术后1、3个月，抗VEGF药物组患者CMT降低，而对照组CMT显著增加；虽然两组患者手术后3个月BCVA均提高，但抗VEGF药物组患者BCVA较对照组提高更多。该研究结果表明，在伴有DME的DR患者白内障手术中联合玻璃体腔注射贝伐单抗不仅能够预防手术后CME的发生还能降低原本DME的黄斑厚度，促进患者的视力恢复。同样，Lanzagorta-Aresti等[60]研究发现，抗VEGF药物组患者手术后6个月内CMT保持稳定，而对照组患者CMT则显著增加；此外，手术后3、6个月，抗VEGF药物组患者BCVA较对照组提高更多。以上研究结果说明，与单纯白内障手术比较，伴有DME的DR患者在白内障手术中联合抗VEGF药物治疗在手术后6个月内CMT下降更明显，视力提高更为显著，且这一结果在其他前瞻性和回归性分析中均得到证实[8-9]。此外，抗VEGF药物治疗在上述研究中均未出现明显副作用，具有良好的安全性。
Zhao和Cheng[61]meta分析表明，DR患者白内障手术后抗VEGF药物治疗可防止手术后黄斑增厚或减少黄斑水肿，并改善患者视力。在上述所有的研究中，抗VEGF药物治疗组患者DR及DME发生率均较对照组低；两组间手术后新生血管性青光眼、眼压升高发生率以及与眼内注射相关的并发症如结膜出血、眼底出血的发生率均无明显差异；随访过程中，两组患者均未发生视网膜脱离、眼内炎及血管栓塞等严重并发症。
3.2 治疗原则
国际眼科理事会指南[62]提出，由于在DR患者中DR及DME可在白内障手术后快速进展，推荐以下治疗原则：对于轻度白内障，需仔细评估DR状态，若患者无视力损害并且能清晰地评估眼底情况，则不需要进行白内障手术治疗；对于中度白内障，同样需仔细评估DR状态，在白内障手术之前，尝试使用PRP治疗严重NPDR、使用局灶/格栅样激光光凝或抗VEGF药物治疗DME，待DR和DME稳定后考虑白内障手术以提高视力；对于重度或晚期白内障，难以评估眼底情况时，DR状态难以充分评估，需早期进行白内障手术，手术后进行DR的评估与相应治疗，若手术前已存在DME，可考虑在手术前、手术中或手术后行抗VEGF药物治疗。
糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病患者的常见眼部并发症，呈慢性、进行性发展，严重损害患者视力[1]；而糖尿病患者的白内障发生及进展较快，也是引起DR患者视力损害的重要原因之一[2]。抗血管内皮生长因子（VEGF）药物是治疗增生型DR（PDR）及糖尿病黄斑水肿（DME）的重要治疗手段，可作为DME尤其是累及中心凹DME（CI-DME）的一线治疗药物[3]。相对于眼内注射糖皮质激素、局部视网膜激光光凝治疗，抗VEGF药物对于DR患者视力预后、黄斑解剖结构及功能恢复效果更佳[4-7]。有研究表明，DR患者行白内障手术中使用抗VEGF药物可有效预防手术后黄斑囊样水肿（PCME）的发生，还能降低伴有DME患者的中央黄斑厚度（CMT），促进患者的视力恢复[8-9]。但由于白内障手术联合抗VEGF药物治疗可能增加晶状体后囊破裂[10]、眼内感染等风险[11]，且国内眼科医生对于白内障手术联合抗VEGF药物治疗的手术经验较为缺乏，因此临床上对于DR患者白内障手术中抗VEGF药物的应用相对保守。现就DR患者白内障手术中应用抗VEGF药物治疗的临床效果研究进展作一综述，旨在为眼科临床医生在DR患者白内障手术中联合抗VEGF药物治疗提供参考和指导。
1 糖尿病合并白内障
糖尿病是白内障形成的独立危险因素，白内障在糖尿病患者中发生更早，发病率更高且发展速度更快[1-2]。研究证实，65岁以下的糖尿病患者合并白内障的发生率是非糖尿病患者的3～4倍，而65岁以上者则为2倍[12]。
糖尿病患者由于醛糖还原酶通路（多元醇通路）异常，由葡萄糖转化而来的山梨醇在细胞内堆积，造成渗透压改变引起晶状体纤维水肿，最终液化崩解导致晶状体混浊[13]。堆积的山梨醇以及波动的血糖也可触发晶状体细胞中的内质网应激，影响细胞内蛋白质合成，产生自由基，造成晶状体纤维氧化应激损伤[14]，这一机制加快了糖尿病患者白内障的形成速度[15]。动物实验研究已经证实，醛糖还原酶抑制剂能够通过多元醇通路减少山梨醇在晶状体内的堆积从而延迟甚至阻止糖尿病鼠白内障的形成[16]。另外，抗氧化剂也能延迟糖尿病鼠白内障的形成，减缓白内障的进展[17]。但在临床上，抗氧化剂对于延迟糖尿病患者白内障形成的作用极小[18]。
糖尿病患者的病程越长，血糖控制越差，白内障发生率也越高[12]。有研究发现，糖尿病患者白内障常表现为皮质型或后囊下型白内障，核型白内障少见[19]，而雪花状白内障常见于1型糖尿病患者[20]。Raman等[21]纳入1 283例2型糖尿病患者分析其白内障及其亚型的发病率和危险因素，发现混合型白内障（41.6%）较单一型白内障（19.4%）更常见；女性（51.4%）、更长病程（64.5%）的糖尿病患者白内障发病率更高；白内障形成的危险因素包括年龄增加、蛋白尿阳性及糖化血红蛋白升高，其中糖化血红蛋白升高为保护因素。糖尿病合并的白内障，无论是并发性白内障还是老年性白内障，相对于非糖尿病患者的发病时间更早、发病速度更快，常需早期行白内障手术治疗[15, 19]。糖尿病患者早期行白内障手术可改善其视力预后，同时有利于DR患者行全视网膜激光光凝（PRP）治疗[22]。
2 DR患者白内障手术后眼底并发症
2.1 手术后的视力恢复
Ostri等[23]发现，不同程度DR患者白内障手术后其最佳矫正视力（BCVA）均提高。但在临床上，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者（特别是伴有DR的患者）白内障手术后的视力预后更差。Eriksson等[24]发现，不伴DME的轻中度非增生型DR（NPDR）患者与非糖尿病患者在白内障手术后第6个月时BCVA无明显差异，但糖尿病患者在白内障手术后多数伴有黄斑部形态改变，手术后6周内视力恢复较差。Stunf等[25]研究表明，不伴DR的糖尿病患者与非糖尿病患者在白内障手术后BCVA无明显差异，但糖尿病患者手术后会出现黄斑厚度增加，这导致轻微的视网膜敏感度下降，可能会影响长期视力。Liu等[26]最近的研究表明，与非糖尿病患者比较，不伴DR的糖尿病患者手术后BCVA无明显差异，而DR患者白内障手术后BCVA达到1.0者更少。可见，DR是糖尿病患者白内障手术后视力恢复不理想的危险因素。
2.2 PCME
虽然有研究证实，合并白内障的DR患者在早期（白内障威胁视力之前）行白内障手术能够获得较好的视力预后，并且有利于DR的全面评估和治疗[27]。但在临床上，DR患者较非糖尿病患者更易在白内障手术后发生PCME、DR进展和DME形成及加重等并发症。近年来，白内障手术对于DR患者眼底的影响也已得到广泛研究，白内障手术后发生PCME是常见眼底并发症，由光相干断层扫描（OCT）检测准确率最高[28]。Chu等[29]纳入81 984只眼分析白内障手术后3个月PCME的发生率，发现DR患者的PCME发生率（4.04%）显著高于非DR患者（1.17%）。Yang等[30]研究发现，糖尿病病程、糖尿病类型、糖化血红蛋白浓度、DR严重程度及晶状体硬度等因素均是白内障手术后发生PCME的危险因素。以上研究结果提示，DR患者应该根据DR严重程度对于白内障手术后PCME行预防性治疗。
2.3 DR进展、DME形成
DR患者较非糖尿病患者更易在白内障手术后发生DR进展、DME形成或进展。有研究表明，DR患者白内障手术后随访1年，其DR进展率达21%～32%[31-33]。Jeng等[34]将3 832例不伴有DR的糖尿病患者随机分为白内障手术组和非手术组（各1 916例），其分析发现白内障手术组手术后NPDR、PDR、DME的发生率均高于非手术组，两组手术后NPDR的发生率均高于PDR和DME的发生率，回归分析结果显示白内障手术、口服降糖药和胰岛素的使用是糖尿病患者发生NPDR的危险因素。
2.4 局部炎症
白内障手术后的局部炎症直接导致了DR患者手术后黄斑厚度改变和DR进展[35]。具体机制是白内障手术操作产生炎症反应，由葡萄膜释放的花生四烯酸通过脂氧合酶通路和环氧合酶通路分别合成白三烯、前列腺素，这些炎症介质由前房扩散至玻璃体腔，从而导致DR进展、血房水屏障破坏，继而形成DME；此外，眼内炎症还可上调VEGF水平，促进DR的进展[35-36]。白内障手术对PDR患者较NPDR或非糖尿病患者的血房水屏障破坏更严重[37]。影响白内障手术后产生炎症反应的因素包括手术时间、手术伤口大小、晶状体后囊膜的完整性及玻璃体的完整性[38]。
在白内障手术方式上，白内障超声乳化抽吸较白内障囊外摘除有更佳的视力预后，更轻的局部炎症以及更低的手术后后囊混浊发生率[39]。Jaffe和Burton[40]研究发现，NPDR患者行白内障囊外摘除手术后手术眼与非手术眼均发生DR进展，包括发生DME、视网膜内出血以及荧光素眼底血管造影呈现的血管渗漏。而Squirrel等[41]研究发现，DR患者行白内障超声乳化抽吸手术后DR进展率为20%。
2.5 手术前DME
DRCR.net的Protocol Q研究证实，DR患者白内障手术后发生的黄斑水肿与手术前已存在DME或DME治疗史密切相关，手术前已治疗过DME的DR患者手术后CI-DME发生率高达20%，未经治疗的DR患者手术后CI-DME发生率仅为4%[42]。DR患者手术前将DME治疗稳定或消退，如使用抗VEGF药物、局灶/格栅样激光光凝治疗，能够使其白内障手术后视力预后更佳[43-44]。
Chung等[45]研究表明，手术前存在DME或视网膜功能严重不良的患者白内障手术后DR进展的风险更高。Krepler等[46]对42例NPDR不伴黄斑水肿患者进行了为期1年的随访观察，发现手术后85%的手术眼视力提高，其中71%的手术眼BCVA≥0.5，DR进展率为12.0%，其中没有进展为PDR者黄斑水肿发生率为31.0%；而非手术眼的DR进展率为10.8%，黄斑水肿发生率为13.5%。Chen等[47]发现，60例糖尿病患者白内障手术后1、3个月，其黄斑中心厚度分别平均增加21.0、25.5 μm；其中12只眼手术后第3个月出现CI-DME，其中4只眼手术前已存在CI-DME，另外8只眼手术前存在不累及中心凹的黄斑水肿。这说明对于手术前已有DME的DR患者更易在白内障手术后出现CI-DME，影响其手术后视力恢复。Dowler等[48]对接受白内障手术的32例糖尿病患者进行为期1年的随访观察，发现18例患者（56.25%）出现黄斑水肿，其中手术前已存在黄斑水肿的5例患者水肿未消退；而在手术后新发黄斑水肿的13例患者中，9例患者（69.23%）黄斑水肿消退；此外，手术前存在黄斑水肿的患者视力预后也更差。
综上，DR患者白内障手术后眼底并发症的发生率较不伴DR的糖尿病患者及非糖尿病患者更高，并且与DR的分期密切相关，手术后黄斑部的变化，特别是出现黄斑水肿对患者视力预后的影响最大。对于手术前已存在DME的DR患者，不仅手术后出现DR进展的几率增加，患者视力预后也更差。
3 DR患者的治疗
3.1 抗VEGF药物
DR患者白内障手术后眼内VEGF及炎症因子水平明显上升会增加DR患者发生DME和PCME的风险[49-50]。持续性炎症可能会导致血视网膜屏障破坏，引起手术后患者不适，视力恢复迟缓，发生PCME[51]。而VEGF水平也可作为预测糖尿病患者手术后发生黄斑水肿的因素[52]。DR的严重程度与DR患者房水中的VEGF水平呈正比，DR伴有黄斑水肿的患者房水中VEGF水平较不伴黄斑水肿者更高。同时，在白内障手术后1个月，DR患者房水中VEGF水平与中心凹视网膜厚度呈正相关[52]。
近年来，关于在DR患者行白内障手术中联合使用抗VEGF药物预防手术后发生DME和PCME的研究逐渐增多。PREMED研究提出，在糖尿病患者行白内障手术中眼内注射1.25 mg贝伐单抗对于手术后最终黄斑厚度变化的影响并不确定[53]。Fard等[54]对接受白内障手术治疗的不伴DME的DR患者进行了为期6个月的随访观察，发现对照组（未接受抗VEGF药物治疗）患者手术后1个月的CMT较贝伐单抗组（手术中使用贝伐单抗治疗）显著增加，但手术后6个月的差异不明显。Udaondo等[55]将不伴DME的DR患者随机分为两组，研究结果显示抗VEGF药物组患者手术后第1个月的PCME发生率（3.7%）显著低于对照组（25.9%）。Chae等[56]研究发现，雷珠单抗治疗组患者手术后1个月PCME发生率（10.3%）较对照组（33.3%）更低，BCVA显著提高。抗VEGF药物对于DR患者预防白内障手术后PCME的作用时间不长，但对于白内障手术对DR患者造成的黄斑解剖结构及功能损害有一定预防作用，对于手术前伴有DME的DR患者，白内障手术后DME进展发生率高，视力恢复受影响时间长达1年，且基本不会自行消退[57]。对手术前合并DME的DR患者使用抗VEGF药物治疗以预防白内障手术后DME进展方面，RISE/RIDE研究结果显示，DR患者在白内障手术前1个月行玻璃体腔注射雷珠单抗治疗，手术后1个月其BCVA平均提高2行[58]。多数研究在白内障手术完成时进行抗VEGF药物治疗，Takamura等[59]将42例伴DME的DR患者随机分为抗VEGF药物组（白内障手术中联合玻璃体腔注射贝伐单抗1.25 mg）和对照组（单纯白内障手术），手术后1、3个月，抗VEGF药物组患者CMT降低，而对照组CMT显著增加；虽然两组患者手术后3个月BCVA均提高，但抗VEGF药物组患者BCVA较对照组提高更多。该研究结果表明，在伴有DME的DR患者白内障手术中联合玻璃体腔注射贝伐单抗不仅能够预防手术后CME的发生还能降低原本DME的黄斑厚度，促进患者的视力恢复。同样，Lanzagorta-Aresti等[60]研究发现，抗VEGF药物组患者手术后6个月内CMT保持稳定，而对照组患者CMT则显著增加；此外，手术后3、6个月，抗VEGF药物组患者BCVA较对照组提高更多。以上研究结果说明，与单纯白内障手术比较，伴有DME的DR患者在白内障手术中联合抗VEGF药物治疗在手术后6个月内CMT下降更明显，视力提高更为显著，且这一结果在其他前瞻性和回归性分析中均得到证实[8-9]。此外，抗VEGF药物治疗在上述研究中均未出现明显副作用，具有良好的安全性。
Zhao和Cheng[61]meta分析表明，DR患者白内障手术后抗VEGF药物治疗可防止手术后黄斑增厚或减少黄斑水肿，并改善患者视力。在上述所有的研究中，抗VEGF药物治疗组患者DR及DME发生率均较对照组低；两组间手术后新生血管性青光眼、眼压升高发生率以及与眼内注射相关的并发症如结膜出血、眼底出血的发生率均无明显差异；随访过程中，两组患者均未发生视网膜脱离、眼内炎及血管栓塞等严重并发症。
3.2 治疗原则
国际眼科理事会指南[62]提出，由于在DR患者中DR及DME可在白内障手术后快速进展，推荐以下治疗原则：对于轻度白内障，需仔细评估DR状态，若患者无视力损害并且能清晰地评估眼底情况，则不需要进行白内障手术治疗；对于中度白内障，同样需仔细评估DR状态，在白内障手术之前，尝试使用PRP治疗严重NPDR、使用局灶/格栅样激光光凝或抗VEGF药物治疗DME，待DR和DME稳定后考虑白内障手术以提高视力；对于重度或晚期白内障，难以评估眼底情况时，DR状态难以充分评估，需早期进行白内障手术，手术后进行DR的评估与相应治疗，若手术前已存在DME，可考虑在手术前、手术中或手术后行抗VEGF药物治疗。