引用本文： 毛菲菲, 孙挥宇, 李丹, 鲁丹, 王胜男, 刘夕瑶. 获得性免疫缺陷综合征伴巨细胞病毒性视网膜炎患者欧堡全景激光扫描检眼镜与房水检测的诊断分析. 中华眼底病杂志, 2021, 37(7): 509-512. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20210401-00169 复制
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巨细胞病毒（CMV）性视网膜炎（CMVR）是获得性免疫缺陷综合征（AIDS）患者最常见的眼部机会性感染。已有大量研究表明房水CMV聚合酶链反应（PCR）检测具有较高的敏感性和特异性[1-4]。对于屈光间质混浊，无法清楚判断眼底病灶的患者，探寻眼底病变与房水CMV-DNA载量是否存在一定关系有着重要意义。欧堡全景激光扫描检眼镜一次成像可观察到200°范围眼底，能更全面直观地显示周边视网膜病灶，进而能够更加准确的计算病灶面积大小。本研究以欧堡全景激光扫描检眼镜所得眼底像计算眼底活动性病灶面积，分析其与房水CMV-DNA载量之间的关系。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性临床研究。本研究遵循《赫尔辛基宣言》原则，所有患者均获知情并签署书面知情同意书。
2019年11月至2020年12月于首都医科大学附属北京地坛医院眼科检查确诊的AIDS合并CMVR患者22例31只眼纳入本研究。所有患者均为男性；年龄22～51岁，平均年龄（38.0±8.7）岁。发现人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体阳性时间4 d～10年，中位数5个月。主诉无任何不适，体检时发现2例；主诉视力下降10例、视野缺损9例、眼前黑影1例。接受高活性抗逆转录病毒治疗（HAART）者13例，治疗时间15 d～14个月，中位数4个月；未接受HAART者9例。
纳入标准：（1）HIV抗体阳性，符合AIDS诊断标准[5]；（2）眼底表现为活动性CMVR且未经全身或局部抗CMV治疗；（3）行英国欧堡P200T激光扫描检眼镜检查，同时行房水CMV-DNA检测。排除标准：（1）既往曾行抗CMV药物治疗或眼底为陈旧性CMVR；（2）无全景激光扫描检眼镜图像或屈光间质混浊无法采集图像；（3）未行房水CMV-DNA检测；（4）合并其他眼部疾病如梅毒相关眼病、急性视网膜坏死等。
采用英国欧堡P200T激光扫描检眼镜行超广角眼底成像检查。活动性CMVR定义为视网膜白色或黄白色片状或簇状渗出病灶，其边缘呈颗粒状，伴或不伴视网膜出血。应用设备自带软件手动测量并记录视盘面积大小（像素）、活动性病灶面积（图1）。以视盘直径（DD）为参照物，计算活动性病灶面积，以DD为单位。所有眼底图像资料由两位具有丰富经验的眼底病医师共同阅片并确诊；活动性病灶面积测量及计算由同一位医师完成。
图1
巨细胞病毒性视网膜炎患者活动性病灶测量示意图。视网膜鼻下方大片黄白色病灶（绿色线圈内），伴视网膜出血
所有患眼前房穿刺均在手术显微镜下完成，抽取房水100 μl，双眼受累患者分别抽取双眼房水。选取人CMV株-AD169基因组中编码即刻早期转录调节蛋白的IE1基因一高度保守的非编码区为扩增靶区域，设计特异性引物及荧光探针，扩增片段长度为86碱基对。采用实时荧光定量PCR检测房水样本中CMV-DNA载量。22例患者中，行外周血CD4+T淋巴细胞、CMV-DNA载量检测19例，其中接受HAART者11例；行HIV病毒载量检测17例。
采用SPSS25.0软件行统计学分析。连续计量资料以均数±标准差（
）表示。CMV及HIV病毒载量均以lg表示。采用Pearson相关性分析法分别分析房水CMV-DNA载量与患者CD4+T淋巴细胞、HIV-RNA载量、活动性病灶面积和血液CMV-DNA载量的相关性。通过线性回归模型，以活动性病灶面积作为自变量，房水CMV-DNA载量作为因变量构建线性回归函数，以双向P＜0.05为显著性检验标准。
2 结果
行外周血CD4+T淋巴细胞检测的19例患者，CD4+T淋巴细胞2～405个/μl，中位数18个/μl。其中，＜50、50～200、＞200个/μl分别为12（63.2%，12/19）、5（26.3%，5/19）、2（10.5%，2/19）例。其中接受HAART的11例患者，CD4+T淋巴细胞8～405个/μl，中位数67个/μl。19例中，CMV-DNA载量阴性15例（78.9%，15/19）；检测出CMV-DNA载量4例（21.1%，4/19），分别为824.0、2 560.0、2 980.0、4.9×105拷贝/ml。行HIV-RNA载量检测的17例患者，HIV-RNA载量阴性～6.1×105 拷贝/ml，中位数4.1×104拷贝/ml。
所有患眼均发生活动性CMVR，其中仅表现为视网膜白色或黄白色片状或簇状渗出病灶，活动边缘呈颗粒状11只眼，上述表现同时伴视网膜出血20只眼；1例1只眼玻璃体腔明显混浊，诊断为CMVR免疫重建炎症综合征。患眼活动性病灶面积为1～264 DD，中位数43 DD。
31只眼中，房水CMV-DNA载量阳性30只眼（96.8%，30/31），为1 450.0～2.0×105拷贝/ml，中位数1.3×104 拷贝/ml；CMV-DNA载量阴性1只眼（3.2%，1/31），其眼底活动性病灶面积1 DD，给予全身静脉滴注膦甲酸钠抗CMV治疗4周后，病变消退（图2）。
图2
巨细胞病毒（CMV）性视网膜炎患者左眼抗CMV治疗前后彩色眼底像。1A示视网膜颞侧约1个视盘直径大小黄色病灶，边界不清楚；1B示抗CMV治疗4周后，视网膜颞侧病灶基本消退
相关性分析结果显示，lg（房水CMV-DNA载量）与眼底活动性病灶面积大小明显相关（r=0.601，P＜0.001）；与CD4+T淋巴细胞（r=0.125）以及lg（血CMV-DNA载量）（r=0.202）、lg（HIV-RNA载量）（r=－0.096）均无明显相关性（P＞0.05）。
将活动性病灶面积作为自变量，房水CMV DNA载量作为因变量，得出回归方程为：lg（房水CMV-DNA载量）=3.38+0.01×活动性病灶面积（图3）。
图3
31只眼巨细胞病毒（CMV）性视网膜炎房水CMV-DNA载量与活动性病灶面积大小的相关性分析散点图
3 讨论
CMVR是HIV感染晚期最常见的眼部并发症，多数发生于CD4+T淋巴细胞较为低下的患者，尤其是低于50个/μl者。本研究中，63.2%的患者CD4+T淋巴细胞＜50个/μl，仅10.5%的患者＞200个/μl，与既往研究结果一致[1]。文献报道，接受过HAART的患者其CMVR发病率低于未经HAART者[6]。本组22例患者中，13例曾接受HAART，但仍然发生了CMVR。我们分析其可能的原因为：（1）HAART时间较短，患者体内HIV未能很大程度地被清除，CD4+T淋巴细胞低下；（2）各种原因导致HAART中断后，HIV-RNA载量再次上升；（3）患者发生免疫重建炎症综合征[7]，即HAART后在人体免疫系统功能逐渐恢复重建过程中，既往存在的机会性感染加重或亚临床感染重新被激活，从而发生CMVR。因此，即使经过HAART的患者，也应该密切随访，以早期发现CMVR。
本研究结果显示，31只眼中，房水检测出CMV-DNA载量30只眼，检出率达到96.8%；而行血CMV-DNA载量检测的19例中，阳性4例，检出率仅为21.1%，与我们既往研究结果基本一致[2]。这表明房水较血CMV-DNA载量能更好地反映眼底是否存在活动性CMVR。本研究中1例患者房水CMV-DNA载量为阴性，眼底病灶面积为1 DD，不排除为眼底病灶过小而无法释放出目前PCR能检测到的病毒量，因此CMV-DNA载量为阴性。
本研究相关性分析结果显示，房水CMV-DNA载量与眼底活动性病灶面积大小明显相关，与CD4+T淋巴细胞、血CMV-DNA载量及HIV-RNA载量均无明显相关性。既往研究表明，AIDS患者血视网膜屏障损害被认为是CMV感染后引起视网膜炎的原因[8-9]，病灶范围越大，血眼屏障即血视网膜屏障破坏越大，释放到眼内的CMV病毒越多，因此房水中CMV-DNA载量越高。此结论也在动物实验研究中得到证实[10]。因此，房水中CMV-DNA载量可一定程度地反映眼底病灶的严重程度及范围大小。在抗CMVR治疗过程中，可以监测CMV-DNA载量，以了解抗病毒疗效。
通过房水CMV-DNA载量作为因变量构建线性回归函数得到的回归分析方程，房水CMV-DNA载量= 3.38+0.01×活动性病灶面积，可以在未能进行房水CMV- DNA载量检测时，通过眼底活动性病灶面积估算房水中CMV-DNV载量。但本研究中1只眼病灶面积1 DD，房水CMV-DNA载量阴性；而另1只眼病灶面积3 DD，其房水CMV-DNA载量为2930 拷贝/ml。这提示，对于早期、病灶面积较小的患眼是否适用于该公式尚有待进一步研究。
本研究局限性在于样本量较小，导致房水CMV-DNA载量与活动性病灶面积大小线性回归曲线一定程度上产生偏倚，在今后的研究中应继续加大样本量，以推测出更为准确可靠的公式。尽管如此，本研究结果依然可以表明，房水CMV-DNA载量具有较高的灵敏度，可以作为CMVR病原学诊断依据；同时房水CMV-DNA载量与眼底活动性病灶面积大小明显相关，能反映眼底病灶的活动度，可作为眼部CMV感染严重程度的判断指标。对于无法进行房水CMV-DNA检测的医疗机构，可以通过本研究公式估算CMV-DNA载量；对于合并白内障、玻璃体积血等屈光间质混浊致视网膜病变不能被很好观察的CMVR患者，房水检测CMV-DNA载量可以帮助诊断并预估视网膜病变面积，以了解病变严重程度。
巨细胞病毒（CMV）性视网膜炎（CMVR）是获得性免疫缺陷综合征（AIDS）患者最常见的眼部机会性感染。已有大量研究表明房水CMV聚合酶链反应（PCR）检测具有较高的敏感性和特异性[1-4]。对于屈光间质混浊，无法清楚判断眼底病灶的患者，探寻眼底病变与房水CMV-DNA载量是否存在一定关系有着重要意义。欧堡全景激光扫描检眼镜一次成像可观察到200°范围眼底，能更全面直观地显示周边视网膜病灶，进而能够更加准确的计算病灶面积大小。本研究以欧堡全景激光扫描检眼镜所得眼底像计算眼底活动性病灶面积，分析其与房水CMV-DNA载量之间的关系。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性临床研究。本研究遵循《赫尔辛基宣言》原则，所有患者均获知情并签署书面知情同意书。
2019年11月至2020年12月于首都医科大学附属北京地坛医院眼科检查确诊的AIDS合并CMVR患者22例31只眼纳入本研究。所有患者均为男性；年龄22～51岁，平均年龄（38.0±8.7）岁。发现人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体阳性时间4 d～10年，中位数5个月。主诉无任何不适，体检时发现2例；主诉视力下降10例、视野缺损9例、眼前黑影1例。接受高活性抗逆转录病毒治疗（HAART）者13例，治疗时间15 d～14个月，中位数4个月；未接受HAART者9例。
纳入标准：（1）HIV抗体阳性，符合AIDS诊断标准[5]；（2）眼底表现为活动性CMVR且未经全身或局部抗CMV治疗；（3）行英国欧堡P200T激光扫描检眼镜检查，同时行房水CMV-DNA检测。排除标准：（1）既往曾行抗CMV药物治疗或眼底为陈旧性CMVR；（2）无全景激光扫描检眼镜图像或屈光间质混浊无法采集图像；（3）未行房水CMV-DNA检测；（4）合并其他眼部疾病如梅毒相关眼病、急性视网膜坏死等。
采用英国欧堡P200T激光扫描检眼镜行超广角眼底成像检查。活动性CMVR定义为视网膜白色或黄白色片状或簇状渗出病灶，其边缘呈颗粒状，伴或不伴视网膜出血。应用设备自带软件手动测量并记录视盘面积大小（像素）、活动性病灶面积（图1）。以视盘直径（DD）为参照物，计算活动性病灶面积，以DD为单位。所有眼底图像资料由两位具有丰富经验的眼底病医师共同阅片并确诊；活动性病灶面积测量及计算由同一位医师完成。
图1
巨细胞病毒性视网膜炎患者活动性病灶测量示意图。视网膜鼻下方大片黄白色病灶（绿色线圈内），伴视网膜出血
所有患眼前房穿刺均在手术显微镜下完成，抽取房水100 μl，双眼受累患者分别抽取双眼房水。选取人CMV株-AD169基因组中编码即刻早期转录调节蛋白的IE1基因一高度保守的非编码区为扩增靶区域，设计特异性引物及荧光探针，扩增片段长度为86碱基对。采用实时荧光定量PCR检测房水样本中CMV-DNA载量。22例患者中，行外周血CD4+T淋巴细胞、CMV-DNA载量检测19例，其中接受HAART者11例；行HIV病毒载量检测17例。
采用SPSS25.0软件行统计学分析。连续计量资料以均数±标准差（）表示。CMV及HIV病毒载量均以lg表示。采用Pearson相关性分析法分别分析房水CMV-DNA载量与患者CD4+T淋巴细胞、HIV-RNA载量、活动性病灶面积和血液CMV-DNA载量的相关性。通过线性回归模型，以活动性病灶面积作为自变量，房水CMV-DNA载量作为因变量构建线性回归函数，以双向P＜0.05为显著性检验标准。
2 结果
行外周血CD4+T淋巴细胞检测的19例患者，CD4+T淋巴细胞2～405个/μl，中位数18个/μl。其中，＜50、50～200、＞200个/μl分别为12（63.2%，12/19）、5（26.3%，5/19）、2（10.5%，2/19）例。其中接受HAART的11例患者，CD4+T淋巴细胞8～405个/μl，中位数67个/μl。19例中，CMV-DNA载量阴性15例（78.9%，15/19）；检测出CMV-DNA载量4例（21.1%，4/19），分别为824.0、2 560.0、2 980.0、4.9×105拷贝/ml。行HIV-RNA载量检测的17例患者，HIV-RNA载量阴性～6.1×105 拷贝/ml，中位数4.1×104拷贝/ml。
所有患眼均发生活动性CMVR，其中仅表现为视网膜白色或黄白色片状或簇状渗出病灶，活动边缘呈颗粒状11只眼，上述表现同时伴视网膜出血20只眼；1例1只眼玻璃体腔明显混浊，诊断为CMVR免疫重建炎症综合征。患眼活动性病灶面积为1～264 DD，中位数43 DD。
31只眼中，房水CMV-DNA载量阳性30只眼（96.8%，30/31），为1 450.0～2.0×105拷贝/ml，中位数1.3×104 拷贝/ml；CMV-DNA载量阴性1只眼（3.2%，1/31），其眼底活动性病灶面积1 DD，给予全身静脉滴注膦甲酸钠抗CMV治疗4周后，病变消退（图2）。
图2
巨细胞病毒（CMV）性视网膜炎患者左眼抗CMV治疗前后彩色眼底像。1A示视网膜颞侧约1个视盘直径大小黄色病灶，边界不清楚；1B示抗CMV治疗4周后，视网膜颞侧病灶基本消退
相关性分析结果显示，lg（房水CMV-DNA载量）与眼底活动性病灶面积大小明显相关（r=0.601，P＜0.001）；与CD4+T淋巴细胞（r=0.125）以及lg（血CMV-DNA载量）（r=0.202）、lg（HIV-RNA载量）（r=－0.096）均无明显相关性（P＞0.05）。
将活动性病灶面积作为自变量，房水CMV DNA载量作为因变量，得出回归方程为：lg（房水CMV-DNA载量）=3.38+0.01×活动性病灶面积（图3）。
图3
31只眼巨细胞病毒（CMV）性视网膜炎房水CMV-DNA载量与活动性病灶面积大小的相关性分析散点图
3 讨论
CMVR是HIV感染晚期最常见的眼部并发症，多数发生于CD4+T淋巴细胞较为低下的患者，尤其是低于50个/μl者。本研究中，63.2%的患者CD4+T淋巴细胞＜50个/μl，仅10.5%的患者＞200个/μl，与既往研究结果一致[1]。文献报道，接受过HAART的患者其CMVR发病率低于未经HAART者[6]。本组22例患者中，13例曾接受HAART，但仍然发生了CMVR。我们分析其可能的原因为：（1）HAART时间较短，患者体内HIV未能很大程度地被清除，CD4+T淋巴细胞低下；（2）各种原因导致HAART中断后，HIV-RNA载量再次上升；（3）患者发生免疫重建炎症综合征[7]，即HAART后在人体免疫系统功能逐渐恢复重建过程中，既往存在的机会性感染加重或亚临床感染重新被激活，从而发生CMVR。因此，即使经过HAART的患者，也应该密切随访，以早期发现CMVR。
本研究结果显示，31只眼中，房水检测出CMV-DNA载量30只眼，检出率达到96.8%；而行血CMV-DNA载量检测的19例中，阳性4例，检出率仅为21.1%，与我们既往研究结果基本一致[2]。这表明房水较血CMV-DNA载量能更好地反映眼底是否存在活动性CMVR。本研究中1例患者房水CMV-DNA载量为阴性，眼底病灶面积为1 DD，不排除为眼底病灶过小而无法释放出目前PCR能检测到的病毒量，因此CMV-DNA载量为阴性。
本研究相关性分析结果显示，房水CMV-DNA载量与眼底活动性病灶面积大小明显相关，与CD4+T淋巴细胞、血CMV-DNA载量及HIV-RNA载量均无明显相关性。既往研究表明，AIDS患者血视网膜屏障损害被认为是CMV感染后引起视网膜炎的原因[8-9]，病灶范围越大，血眼屏障即血视网膜屏障破坏越大，释放到眼内的CMV病毒越多，因此房水中CMV-DNA载量越高。此结论也在动物实验研究中得到证实[10]。因此，房水中CMV-DNA载量可一定程度地反映眼底病灶的严重程度及范围大小。在抗CMVR治疗过程中，可以监测CMV-DNA载量，以了解抗病毒疗效。
通过房水CMV-DNA载量作为因变量构建线性回归函数得到的回归分析方程，房水CMV-DNA载量= 3.38+0.01×活动性病灶面积，可以在未能进行房水CMV- DNA载量检测时，通过眼底活动性病灶面积估算房水中CMV-DNV载量。但本研究中1只眼病灶面积1 DD，房水CMV-DNA载量阴性；而另1只眼病灶面积3 DD，其房水CMV-DNA载量为2930 拷贝/ml。这提示，对于早期、病灶面积较小的患眼是否适用于该公式尚有待进一步研究。
本研究局限性在于样本量较小，导致房水CMV-DNA载量与活动性病灶面积大小线性回归曲线一定程度上产生偏倚，在今后的研究中应继续加大样本量，以推测出更为准确可靠的公式。尽管如此，本研究结果依然可以表明，房水CMV-DNA载量具有较高的灵敏度，可以作为CMVR病原学诊断依据；同时房水CMV-DNA载量与眼底活动性病灶面积大小明显相关，能反映眼底病灶的活动度，可作为眼部CMV感染严重程度的判断指标。对于无法进行房水CMV-DNA检测的医疗机构，可以通过本研究公式估算CMV-DNA载量；对于合并白内障、玻璃体积血等屈光间质混浊致视网膜病变不能被很好观察的CMVR患者，房水检测CMV-DNA载量可以帮助诊断并预估视网膜病变面积，以了解病变严重程度。
