引用本文： 万婷, 李涛, 佘曼, 石文卿, 李炳, 周晓东. 病理性近视黄斑和视盘血流密度变化及其与眼轴长度的相关性研究. 中华眼底病杂志, 2022, 38(6): 440-446. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20211213-00697 复制
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近视性黄斑变性、脉络膜新生血管和视网膜脱离等病理性近视（PM）相关病变是导致全球致盲的主要原因[1]。研究证实随近视屈光度增加脉络膜有变薄趋势[2]，而血流改变与近视脉络膜变薄有关[3]，因此观察眼底血流对了解近视发生机制至关重要。光相干断层扫描血管成像（OCTA）因无创且能准确测量眼底血供已在临床广泛应用[4-5]。眼底不同区域的解剖、血管及光感受器分布差异可能导致各区域血供对近视进展的影响权重并不完全相同。因此，对眼底血流密度（VD）的观察有助于了解PM进展的风险因素和相关影响视力的并发症，以评估其对PM后续发展的影响[6-7]。本研究采用OCTA对一组不同近视屈光度患者的黄斑和视盘区血流密度的变化进行了量化分析，并评估其与眼轴长度（AL）的相关性。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性临床研究。本研究经复旦大学附属金山医院伦理委员会审批（批准号：IEC-2020-S41）；遵循《赫尔辛基宣言》原则；患者均获知情并签署书面知情同意书。
2019年6～12月于复旦大学附属金山医院眼科就诊的近视患者171 例171只眼纳入本研究。其中，男性72例，女性99例；年龄（35.0±10.8）（18～70）岁。纳入标准：年龄≥18岁；经全面眼科检查未发现除近视外其他眼部疾病。排除标准：（1）既往有眼外伤或内眼手术史；（2）患有其他眼部或全身疾病，如青光眼、白内障、高血压、糖尿病等；（3） OCTA 图像信号强度＜40。
患者均行最佳矫正视力（BCVA）、医学验光、裂隙灯显微镜、眼压、眼底彩色照相、B型超声、OCTA检查以及AL测量。BCVA检查采用对数视力表进行，并转换为最小分辨角对数（logMAR）视力记录。等效球镜度（SE）定义为球镜＋1/2柱镜。
根据META-PM研究，将近视性黄斑病变分为5类[8]。0类：无近视性视网膜改变；1类：豹纹状眼底；2类：弥漫性脉络膜视网膜萎缩；3类：片状脉络膜视网膜萎缩；4类：黄斑萎缩。PM定义为近视性黄斑病变２类及以上，或存在后巩膜葡萄肿[9]。高度近视（HM）定义为SE≤－6.00 D，排除PM。非HM定义为SE －0.75～－6.00 D、AL＜26.0 mm。
将171 例171只眼分为PM组、HM组、非HM组，分别为51例51只眼、70例70只眼、50例50只眼。PM组51只眼中，HM黄斑病变1～4类分别为31（60.78%，31/51）、1（1.96%，1/51）、2（3.92%，2/51）、17（33.33%，17/51）只眼。PM组、HM组、非HM组患者年龄、性别构成比、眼压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；BCVA、SE、AL比较，差异有统计学意义（表1）。组间两两比较，BCVA、SE、AL：PM组与HM组、非HM组，HM组与非HM组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。PM组患眼BCVA最差、SE最小、AL最长。
表1
PM组、HM组、非HM组患者基线资料比较
采用日本Topcon公司DRI OCT Triton行黄斑、视盘区OCTA检查。所有检查由同一名熟练医生操作完成。黄斑及视盘区扫描程序分别为Angio Retina和Angio Disc，扫描范围均为6 mm×6 mm。根据糖尿病视网膜病变治疗研究分区将黄斑及视盘中心6 mm范围内视网膜划分为以黄斑或视盘中心为中心的2个同心圆，分别是直径为1 mm的中心区，1～3 mm的旁中心区；旁中心区分别有2条放射线将其分为上方、下方、鼻侧、颞侧4个区（图1，2）。采用设备自带软件测量黄斑及视盘区6 mm范围不同分区浅层毛细血管层（SCP）、深层毛细血管层（DCP）、外层视网膜、脉络膜毛细血管层VD。SCP：内界膜（ILM）下2.6 µm至内丛状层（IPL）下15.6 µm；DCP：IPL下15.6 µm至IPL下70.2 µm；外层视网膜：从IPL下70.2 µm延伸至Bruch膜；脉络膜毛细血管层：从Bruch膜延伸至Bruch膜下10.4 µm。根据AL，使用Bennett公式对VD进行校正[10]。
图1
黄斑区5分区示意图。C：中心区；S：上方；I：下方；T：颞侧；N：鼻侧
图2
视网膜分层示意图。2A～2D分别示浅层毛细血管层、深层毛细血管层、外层视网膜、脉络膜毛细血管层（橘黄色线之间区域）
采用SPSS22.0软件行统计学分析。计量资料行正态及方差齐性检验后，组间差异比较行Kruskal-Wallis检验或方差分析。计数资料比较行χ2检验。VD与AL相关性采用Spearman、Pearson相关性分析。Dunnett T3法校正显著性水平。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
PM组、HM组、非HM组患眼黄斑中心区SCP的VD比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；黄斑区DCP、外层视网膜、脉络膜毛细血管层的VD比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2，3）。
表2
PM组、 HM组、非HM组患眼黄斑区SCP、DCP的VD比较（%，
±s）
表3
PM组、HM组、非HM组患眼黄斑区外层视网膜、脉络膜毛细血管层的VD比较（%，
±s）
黄斑区VD组间两两比较结果显示，SCP：上方、下方、鼻侧、颞侧，PM组与HM组、非HM组差异均有统计学意义（P＜0.05）。DCP：中心区，PM组与HM组，差异有统计学意义（P=0.020）；上方、下方，PM组与HM组、非HM组差异均有统计学意义（P＜0.05）；鼻侧，PM组与非HM组，差异有统计学意义（P＜0.05）；颞侧，PM组与非HM组、HM组与非HM组，差异有统计学意义（P＜0.05）。外层视网膜：中心区，PM组与非HM组，差异有统计学意义（P＜0.05）；上方、下方、鼻侧、颞侧，PM组与HM组、非HM组差异均有统计学意义（P＜0.05）。脉络膜毛细血管层：中心区，PM组与HM组、非HM组差异均有统计学意义（P＜0.05）；上方、下方、鼻侧、颞侧，PM组与HM组、非HM组，HM组与非HM组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。
PM组、HM组、非HM组患眼视盘区SCP的VD比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；视盘中心区、鼻侧DCP的VD比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；视盘区上方、下方、颞侧DCP的VD比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；视盘区上方、下方、鼻侧、颞侧外层视网膜和脉络膜毛细血管层的VD比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4，5）。
表4
PM组、HM组、非HM组患眼视盘区SCP、DCP的VD比较（%，
±s）
表5
PM组、HM组、非HM组患眼视盘区外层视网膜、脉络膜毛细血管层的VD比较（%，
±s）
视盘区VD组间两两比较结果显示，SCP：中心区，PM组与非HM组、HM组与非HM组，差异有统计学意义（P＜0.05）；上方、下方、鼻侧、颞侧，PM组与HM组、非HM组，HM组与非HM组，差异有统计学意义（P＜0.05）。DCP：中心区、鼻侧，PM组与非HM组、HM组与非HM组，差异有统计学意义（P＜0.05）。外层视网膜层：上方、鼻侧、颞侧，PM组与HM组、非HM组，HM组与非HM组，差异有统计学意义（P＜0.05）。下方，PM组与非HM组，HM组与非HM组，差异有统计学意义（P＜0.05）。脉络膜毛细血管层：上方、下方，PM组与HM组、非HM组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；鼻侧、颞侧，PM组与HM组、非HM组，HM组与非HM组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
相关性分析结果显示，除DCP的黄斑中心区、视盘区上方和脉络膜毛细血管层的视盘中心区VD与AL不相关外（P＞0.05），其他区域VD均与AL呈负相关（P＜0.05）（表6）。
表6
AL与黄斑区、视盘区VD的相关性分析
3 讨论
PM因其高致盲率成为目前研究热点。既往文献报道脉络膜厚度变薄与近视密切相关[11]，眼底血流与脉络膜厚度相关[3]，提示眼底血流与近视可能存在相关性。但是因眼底不同区域解剖、血管分布差异等导致各区域血流改变对近视影响的权重并不完全相同，本研究通过将眼底分层分区，定量分析患眼眼底不同区域VD情况，初步探索PM患眼眼底不同区域VD分布特征，并进一步探讨AL与VD的相关性。
本研究结果显示，PM组患眼黄斑区多数区域VD显著降低，与既往研究结果相符[5,12]。PM组、HM组、非HM组间比较，黄斑区SCP的中心区VD差异无统计学意义，但PM组黄斑旁中心区VD低。视盘SCP的中心区VD，PM组、HM组较低，而非HM组较高。这提示为保护黄斑中心，黄斑旁区VD可能先于中心区VD降低[13]。本研究选取较大的扫描模式能更敏感地观察到黄斑旁区VD先于中心区VD下降。随着近视发展，视网膜神经纤维层（RNFL）可能发生重塑，为保护眼底重要结构及中心视功能，周边RNFL聚集到中心区。本研究对比观察PM组、HM组、非HM组患眼脉络膜毛细血管层VD情况，发现PM组旁中心区VD低于HM组、非HM组，这与既往研究发现的脉络膜VD随近视度数增加而逐渐减少的结论相符[14-15]。然而，Mo等[12]发现PM组患眼黄斑区SCP和DCP的中心区、上方、下方、颞侧和鼻侧VD均较本研究高，PM组与HM组黄斑区脉络膜毛细血管层VD差异无统计学意义；Fan等[16]认为HM患眼视盘区VD无明显降低。以上结论与本研究结论不一致的原因可能为：（1）纳入研究分组及对象不同。本研究纳入对象不包含正视组，而Fan等[16]研究的HM组包含HM和PM。不同研究纳入对象的年龄、近视屈光度、AL和近视性黄斑病变程度对VD监测存在影响[17-18]。（2）采用的扫描模式不同。本研究采用6 mm×6 mm相对更大的扫描模式，可监测更多区域的旁中心区VD，利于早期发现近视程度的进展；而3 mm×3 mm相对更小的扫描模式，监测的眼底VD范围更小，无法对旁中心区VD进行较好的监测，获取用于分析不同程度近视眼VD的信息也更少。本研究结果显示，黄斑及视盘多数区域VD与AL呈负相关，这与既往研究结论相符[19]。而Wen等[18]采用视盘3 mm×3 mm扫描模式，检测ILM至ILM下150 μm的毛细血管的VD，认为视盘区AL和VD差异无统计学意义，提示随近视进展，AL的增长，旁中心区VD可能更早有所改变。不同区域VD水平如何预测近视进展与预后有待进一步的纵向研究探索。
本研究存在的局限性为横断面研究，缺乏进一步随访观察的纵向研究，今后拟通过纵向研究进一步了解PM自然进展过程中VD的变化。以后的研究中将进一步比较近视性黄斑病变和后巩膜葡萄肿与相对正常区域各层VD的变化情况，以期探索分析PM患者VD变化的原因。
近视性黄斑变性、脉络膜新生血管和视网膜脱离等病理性近视（PM）相关病变是导致全球致盲的主要原因[1]。研究证实随近视屈光度增加脉络膜有变薄趋势[2]，而血流改变与近视脉络膜变薄有关[3]，因此观察眼底血流对了解近视发生机制至关重要。光相干断层扫描血管成像（OCTA）因无创且能准确测量眼底血供已在临床广泛应用[4-5]。眼底不同区域的解剖、血管及光感受器分布差异可能导致各区域血供对近视进展的影响权重并不完全相同。因此，对眼底血流密度（VD）的观察有助于了解PM进展的风险因素和相关影响视力的并发症，以评估其对PM后续发展的影响[6-7]。本研究采用OCTA对一组不同近视屈光度患者的黄斑和视盘区血流密度的变化进行了量化分析，并评估其与眼轴长度（AL）的相关性。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性临床研究。本研究经复旦大学附属金山医院伦理委员会审批（批准号：IEC-2020-S41）；遵循《赫尔辛基宣言》原则；患者均获知情并签署书面知情同意书。
2019年6～12月于复旦大学附属金山医院眼科就诊的近视患者171 例171只眼纳入本研究。其中，男性72例，女性99例；年龄（35.0±10.8）（18～70）岁。纳入标准：年龄≥18岁；经全面眼科检查未发现除近视外其他眼部疾病。排除标准：（1）既往有眼外伤或内眼手术史；（2）患有其他眼部或全身疾病，如青光眼、白内障、高血压、糖尿病等；（3） OCTA 图像信号强度＜40。
患者均行最佳矫正视力（BCVA）、医学验光、裂隙灯显微镜、眼压、眼底彩色照相、B型超声、OCTA检查以及AL测量。BCVA检查采用对数视力表进行，并转换为最小分辨角对数（logMAR）视力记录。等效球镜度（SE）定义为球镜＋1/2柱镜。
根据META-PM研究，将近视性黄斑病变分为5类[8]。0类：无近视性视网膜改变；1类：豹纹状眼底；2类：弥漫性脉络膜视网膜萎缩；3类：片状脉络膜视网膜萎缩；4类：黄斑萎缩。PM定义为近视性黄斑病变２类及以上，或存在后巩膜葡萄肿[9]。高度近视（HM）定义为SE≤－6.00 D，排除PM。非HM定义为SE －0.75～－6.00 D、AL＜26.0 mm。
将171 例171只眼分为PM组、HM组、非HM组，分别为51例51只眼、70例70只眼、50例50只眼。PM组51只眼中，HM黄斑病变1～4类分别为31（60.78%，31/51）、1（1.96%，1/51）、2（3.92%，2/51）、17（33.33%，17/51）只眼。PM组、HM组、非HM组患者年龄、性别构成比、眼压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；BCVA、SE、AL比较，差异有统计学意义（表1）。组间两两比较，BCVA、SE、AL：PM组与HM组、非HM组，HM组与非HM组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。PM组患眼BCVA最差、SE最小、AL最长。
表1
PM组、HM组、非HM组患者基线资料比较
采用日本Topcon公司DRI OCT Triton行黄斑、视盘区OCTA检查。所有检查由同一名熟练医生操作完成。黄斑及视盘区扫描程序分别为Angio Retina和Angio Disc，扫描范围均为6 mm×6 mm。根据糖尿病视网膜病变治疗研究分区将黄斑及视盘中心6 mm范围内视网膜划分为以黄斑或视盘中心为中心的2个同心圆，分别是直径为1 mm的中心区，1～3 mm的旁中心区；旁中心区分别有2条放射线将其分为上方、下方、鼻侧、颞侧4个区（图1，2）。采用设备自带软件测量黄斑及视盘区6 mm范围不同分区浅层毛细血管层（SCP）、深层毛细血管层（DCP）、外层视网膜、脉络膜毛细血管层VD。SCP：内界膜（ILM）下2.6 µm至内丛状层（IPL）下15.6 µm；DCP：IPL下15.6 µm至IPL下70.2 µm；外层视网膜：从IPL下70.2 µm延伸至Bruch膜；脉络膜毛细血管层：从Bruch膜延伸至Bruch膜下10.4 µm。根据AL，使用Bennett公式对VD进行校正[10]。
图1
黄斑区5分区示意图。C：中心区；S：上方；I：下方；T：颞侧；N：鼻侧
图2
视网膜分层示意图。2A～2D分别示浅层毛细血管层、深层毛细血管层、外层视网膜、脉络膜毛细血管层（橘黄色线之间区域）
采用SPSS22.0软件行统计学分析。计量资料行正态及方差齐性检验后，组间差异比较行Kruskal-Wallis检验或方差分析。计数资料比较行χ2检验。VD与AL相关性采用Spearman、Pearson相关性分析。Dunnett T3法校正显著性水平。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
PM组、HM组、非HM组患眼黄斑中心区SCP的VD比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；黄斑区DCP、外层视网膜、脉络膜毛细血管层的VD比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2，3）。
表2
PM组、 HM组、非HM组患眼黄斑区SCP、DCP的VD比较（%，±s）
表3
PM组、HM组、非HM组患眼黄斑区外层视网膜、脉络膜毛细血管层的VD比较（%，±s）
黄斑区VD组间两两比较结果显示，SCP：上方、下方、鼻侧、颞侧，PM组与HM组、非HM组差异均有统计学意义（P＜0.05）。DCP：中心区，PM组与HM组，差异有统计学意义（P=0.020）；上方、下方，PM组与HM组、非HM组差异均有统计学意义（P＜0.05）；鼻侧，PM组与非HM组，差异有统计学意义（P＜0.05）；颞侧，PM组与非HM组、HM组与非HM组，差异有统计学意义（P＜0.05）。外层视网膜：中心区，PM组与非HM组，差异有统计学意义（P＜0.05）；上方、下方、鼻侧、颞侧，PM组与HM组、非HM组差异均有统计学意义（P＜0.05）。脉络膜毛细血管层：中心区，PM组与HM组、非HM组差异均有统计学意义（P＜0.05）；上方、下方、鼻侧、颞侧，PM组与HM组、非HM组，HM组与非HM组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。
PM组、HM组、非HM组患眼视盘区SCP的VD比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；视盘中心区、鼻侧DCP的VD比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；视盘区上方、下方、颞侧DCP的VD比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；视盘区上方、下方、鼻侧、颞侧外层视网膜和脉络膜毛细血管层的VD比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4，5）。
表4
PM组、HM组、非HM组患眼视盘区SCP、DCP的VD比较（%，±s）
表5
PM组、HM组、非HM组患眼视盘区外层视网膜、脉络膜毛细血管层的VD比较（%，±s）
视盘区VD组间两两比较结果显示，SCP：中心区，PM组与非HM组、HM组与非HM组，差异有统计学意义（P＜0.05）；上方、下方、鼻侧、颞侧，PM组与HM组、非HM组，HM组与非HM组，差异有统计学意义（P＜0.05）。DCP：中心区、鼻侧，PM组与非HM组、HM组与非HM组，差异有统计学意义（P＜0.05）。外层视网膜层：上方、鼻侧、颞侧，PM组与HM组、非HM组，HM组与非HM组，差异有统计学意义（P＜0.05）。下方，PM组与非HM组，HM组与非HM组，差异有统计学意义（P＜0.05）。脉络膜毛细血管层：上方、下方，PM组与HM组、非HM组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；鼻侧、颞侧，PM组与HM组、非HM组，HM组与非HM组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
相关性分析结果显示，除DCP的黄斑中心区、视盘区上方和脉络膜毛细血管层的视盘中心区VD与AL不相关外（P＞0.05），其他区域VD均与AL呈负相关（P＜0.05）（表6）。
表6
AL与黄斑区、视盘区VD的相关性分析
3 讨论
PM因其高致盲率成为目前研究热点。既往文献报道脉络膜厚度变薄与近视密切相关[11]，眼底血流与脉络膜厚度相关[3]，提示眼底血流与近视可能存在相关性。但是因眼底不同区域解剖、血管分布差异等导致各区域血流改变对近视影响的权重并不完全相同，本研究通过将眼底分层分区，定量分析患眼眼底不同区域VD情况，初步探索PM患眼眼底不同区域VD分布特征，并进一步探讨AL与VD的相关性。
本研究结果显示，PM组患眼黄斑区多数区域VD显著降低，与既往研究结果相符[5,12]。PM组、HM组、非HM组间比较，黄斑区SCP的中心区VD差异无统计学意义，但PM组黄斑旁中心区VD低。视盘SCP的中心区VD，PM组、HM组较低，而非HM组较高。这提示为保护黄斑中心，黄斑旁区VD可能先于中心区VD降低[13]。本研究选取较大的扫描模式能更敏感地观察到黄斑旁区VD先于中心区VD下降。随着近视发展，视网膜神经纤维层（RNFL）可能发生重塑，为保护眼底重要结构及中心视功能，周边RNFL聚集到中心区。本研究对比观察PM组、HM组、非HM组患眼脉络膜毛细血管层VD情况，发现PM组旁中心区VD低于HM组、非HM组，这与既往研究发现的脉络膜VD随近视度数增加而逐渐减少的结论相符[14-15]。然而，Mo等[12]发现PM组患眼黄斑区SCP和DCP的中心区、上方、下方、颞侧和鼻侧VD均较本研究高，PM组与HM组黄斑区脉络膜毛细血管层VD差异无统计学意义；Fan等[16]认为HM患眼视盘区VD无明显降低。以上结论与本研究结论不一致的原因可能为：（1）纳入研究分组及对象不同。本研究纳入对象不包含正视组，而Fan等[16]研究的HM组包含HM和PM。不同研究纳入对象的年龄、近视屈光度、AL和近视性黄斑病变程度对VD监测存在影响[17-18]。（2）采用的扫描模式不同。本研究采用6 mm×6 mm相对更大的扫描模式，可监测更多区域的旁中心区VD，利于早期发现近视程度的进展；而3 mm×3 mm相对更小的扫描模式，监测的眼底VD范围更小，无法对旁中心区VD进行较好的监测，获取用于分析不同程度近视眼VD的信息也更少。本研究结果显示，黄斑及视盘多数区域VD与AL呈负相关，这与既往研究结论相符[19]。而Wen等[18]采用视盘3 mm×3 mm扫描模式，检测ILM至ILM下150 μm的毛细血管的VD，认为视盘区AL和VD差异无统计学意义，提示随近视进展，AL的增长，旁中心区VD可能更早有所改变。不同区域VD水平如何预测近视进展与预后有待进一步的纵向研究探索。
本研究存在的局限性为横断面研究，缺乏进一步随访观察的纵向研究，今后拟通过纵向研究进一步了解PM自然进展过程中VD的变化。以后的研究中将进一步比较近视性黄斑病变和后巩膜葡萄肿与相对正常区域各层VD的变化情况，以期探索分析PM患者VD变化的原因。
