患儿女，7岁。因双眼红、畏光、伴视力下降1周，于2019年6月29日到复旦大学附属眼耳鼻喉科医院就诊。患儿生长发育正常。无家族遗传病史。5周前有流感样症状伴发热、咽痛，当地医院儿科就诊查体：体温37.7℃，咽部充血，扁桃体肿大，颜面部皮肤潮红伴躯干部散在“粟粒样”皮疹。当地医院诊断为“猩红热（链球菌感染）”，给予口服阿莫西林治疗后全身症状好转。眼科检查：右眼、左眼最佳矫正视力（BCVA）分别为0.2、0.1。右眼、左眼眼压分别为13、14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。双眼轻度混合充血，尘状角膜后沉着物，前房、玻璃体少量细胞。眼底检查，双眼视网膜静脉稍纡曲，视网膜血管霜样渗出（图1A，1B）。光相干断层扫描（OCT）检查，双眼黄斑囊样水肿伴黄斑中心凹视网膜脱离（图1C，1D）。荧光素眼底血管造影检查，造影晚期双眼视盘及视网膜静脉荧光素渗漏明显，周边未见明显无灌注区（图1E，1F）。眼部B型超声检查，双眼玻璃体全段中量细点状回声，伴后极部视网膜水肿（图1G，1H）。

图1 链球菌感染后葡萄膜炎综合征相关霜样视网膜血管炎患儿初诊时双眼眼部检查像

1A、1B分别示右眼、左眼超广角彩色眼底像，双眼视网膜静脉稍纡曲伴视网膜血管霜样渗出。1C、1D分别示右眼、左眼光相干断层扫描像，左图为扫描方向和部位，右图为检查结果。双眼明显的黄斑水肿及视网膜下积液。1E、1F分别示右眼、左眼荧光素眼底血管造影晚期像，双眼视盘及视网膜静脉明显荧光素渗漏，周边未见明显无灌注区。1G、1H分别示右眼、左眼眼部B型超声像，双眼玻璃体全段中量细点状回声，伴后极部视网膜水肿。

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血液生物化学检测，白细胞计数11.61×10⁹个/L，中性粒细胞百分比80%，红细胞沉降率50 mm/h。抗链球菌溶血素抗体（ASO）滴度868.0 IU/ml（参考值0～200 IU/ml）。自身免疫检查，抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗心磷脂抗体，类风湿因子、人类白细胞抗原B27均为阴性；补体C3、C4及血管紧张素转换酶未见明显升高。感染相关指标、结核菌感染T细胞斑点试验、人类免疫缺陷病毒、梅毒螺旋体颗粒凝集试验+梅毒快速血清反应素试验阴性；降钙素原、巨细胞病毒DNA、真菌（1-3）-β-D葡聚糖及革兰阴性菌脂多糖、呼吸道感染九联体免疫球蛋白M抗体检测（嗜肺军团菌、Q热立克次体、腺病毒、甲型流感病毒、副流感病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道合胞病毒、乙型流感病毒）均未见明显升高。患儿胸部CT检查未见明显异常。诊断：双眼霜样视网膜血管炎、链球菌感染后葡萄膜炎综合征（PSUS）。

给予醋酸泼尼松龙滴眼液及复方托吡卡胺滴眼液点眼，口服青霉素V钾片0.472 g/d，共10 d，联合糖皮质激素抗炎治疗，初始剂量为1 mg/kg/d，并在3个月内逐渐减量。治疗3个月后复查，右眼、左眼BCVA分别为1.0、0.9。眼底检查，双眼视网膜血管渗出消失（图2A，2B）。OCT检查，双眼黄斑水肿消退，视网膜外层结构部分恢复（图2C，2D）。血液生物化学检测，ASO滴度68.9 IU/ml。

图2 链球菌感染后葡萄膜炎综合征相关霜样视网膜血管炎患儿治疗3个月后复诊双眼眼部检查像

2A、2B分别示右眼、左眼超广角彩色眼底像，双眼视网膜血管渗出消退。2C、2D分别示右眼、左眼光相干断层扫描像，左图为扫描方向和部位，右图为检查结果。双眼黄斑水肿消退，视网膜外层结构部分恢复

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讨论 霜样视网膜血管炎是以视网膜血管霜样渗出为典型临床表现的一类疾病，其病因繁杂，涉及感染（巨细胞病毒、梅毒、结核杆菌）、免疫性疾病（结节病、系统性红斑狼疮、Behçet病）及肿瘤（淋巴瘤、白血病）等，临床诊断和治疗中需要对病因进行仔细甄别^[1-2]，PSUS是其中少见的一类病因。PSUS是由A组溶血性链球菌感染介导的免疫反应，发病机制可能为链球菌细胞壁M蛋白与视网膜S抗原的分子模拟机制^[3-4]。虽然目前已报道多例PSUS的患者，但其仍然是一类未被充分认识的疾病^[5-10]。PSUS发病年龄较轻，半数以上患者年龄低于15岁；从链球菌感染至眼部起病间隔在1～8周，前驱症状包括发热、咽痛、皮疹等；眼部多为双侧起病，主要以非肉芽肿性的前葡萄膜炎为主要表现，另大约1/3的患者可以出现眼后节表现，包括玻璃体炎、视网膜炎、视网膜血管炎、多灶性脉络膜炎、巩膜炎等^{[6, 9-10]}。

眼部起病前既往明确的链球菌感染病史对PSUS的诊断是必要的，ASO为敏感的诊断指标之一^[6]。治疗主要包括针对残存的A组链球菌感染的抗生素治疗，以及局部、系统性的糖皮质激素抗炎治疗 ^{[6, 9-10]}。PSUS仅表现为轻度前葡萄膜炎时，给予局部糖皮质激素滴眼液点眼；如眼后节受累，应给予口服系统性糖皮质激素，并在数月内逐渐减量。环孢素A和甲氨蝶呤也可用作抗炎替代治疗的选择^{[6, 9-10]}。ASO滴度的监测可以提示临床症状的变化以及复发的情况。对于急性链球菌感染或怀疑存在链球菌残留感染的患者，应予以系统性抗生素治疗^[6,9,10]。

本例患儿血液化验排除了常见的病原感染的因素（如巨细胞病毒、梅毒、结核杆菌等）；自身免疫相关的血液学化验阴性，胸部CT检查未见明显异常，以及患儿未表现出其他明显的系统性表现（如口腔溃疡、腹痛、关节疼痛等），排除了常见的自身免疫疾病相关的视网膜血管炎（如Behçet病、结节病等）。患儿全身症状与血常规化验结果不足以支持血液系统恶性肿瘤（白血病、淋巴瘤）的诊断。该患儿在出现眼部症状5周前出现流感样症状伴发热、咽痛、皮疹，血液化验提示ASO滴度升高，综合其眼部表现、系统性表现以及化验结果，最终诊断与PSUS相关的霜样视网膜血管炎。患儿对糖皮质激素治疗反应良好，3个月后双眼炎症消退，视力恢复至正常水平。由于患儿初诊时白细胞计数轻度升高并伴有ASO升高，其同时接受了系统性青霉素抗感染治疗，随访期间ASO滴度恢复正常。

本例患儿的诊治经验提示，在儿童霜样视网膜血管炎的鉴别诊断中应考虑PSUS。询问患者链球菌感染的病史及体征，以及检测ASO滴度有助于疾病的早期诊断。及时的糖皮质激素抗炎，以及针对残留链球菌感染的抗生素治疗对于改善视力预后十分重要。

志谢　感谢张家港市中医医院张宇、赵庆一医生在影像资料补充上提供的帮助

患儿女，7岁。因双眼红、畏光、伴视力下降1周，于2019年6月29日到复旦大学附属眼耳鼻喉科医院就诊。患儿生长发育正常。无家族遗传病史。5周前有流感样症状伴发热、咽痛，当地医院儿科就诊查体：体温37.7℃，咽部充血，扁桃体肿大，颜面部皮肤潮红伴躯干部散在“粟粒样”皮疹。当地医院诊断为“猩红热（链球菌感染）”，给予口服阿莫西林治疗后全身症状好转。眼科检查：右眼、左眼最佳矫正视力（BCVA）分别为0.2、0.1。右眼、左眼眼压分别为13、14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。双眼轻度混合充血，尘状角膜后沉着物，前房、玻璃体少量细胞。眼底检查，双眼视网膜静脉稍纡曲，视网膜血管霜样渗出（图1A，1B）。光相干断层扫描（OCT）检查，双眼黄斑囊样水肿伴黄斑中心凹视网膜脱离（图1C，1D）。荧光素眼底血管造影检查，造影晚期双眼视盘及视网膜静脉荧光素渗漏明显，周边未见明显无灌注区（图1E，1F）。眼部B型超声检查，双眼玻璃体全段中量细点状回声，伴后极部视网膜水肿（图1G，1H）。

图1 链球菌感染后葡萄膜炎综合征相关霜样视网膜血管炎患儿初诊时双眼眼部检查像

1A、1B分别示右眼、左眼超广角彩色眼底像，双眼视网膜静脉稍纡曲伴视网膜血管霜样渗出。1C、1D分别示右眼、左眼光相干断层扫描像，左图为扫描方向和部位，右图为检查结果。双眼明显的黄斑水肿及视网膜下积液。1E、1F分别示右眼、左眼荧光素眼底血管造影晚期像，双眼视盘及视网膜静脉明显荧光素渗漏，周边未见明显无灌注区。1G、1H分别示右眼、左眼眼部B型超声像，双眼玻璃体全段中量细点状回声，伴后极部视网膜水肿。

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血液生物化学检测，白细胞计数11.61×10⁹个/L，中性粒细胞百分比80%，红细胞沉降率50 mm/h。抗链球菌溶血素抗体（ASO）滴度868.0 IU/ml（参考值0～200 IU/ml）。自身免疫检查，抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗心磷脂抗体，类风湿因子、人类白细胞抗原B27均为阴性；补体C3、C4及血管紧张素转换酶未见明显升高。感染相关指标、结核菌感染T细胞斑点试验、人类免疫缺陷病毒、梅毒螺旋体颗粒凝集试验+梅毒快速血清反应素试验阴性；降钙素原、巨细胞病毒DNA、真菌（1-3）-β-D葡聚糖及革兰阴性菌脂多糖、呼吸道感染九联体免疫球蛋白M抗体检测（嗜肺军团菌、Q热立克次体、腺病毒、甲型流感病毒、副流感病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道合胞病毒、乙型流感病毒）均未见明显升高。患儿胸部CT检查未见明显异常。诊断：双眼霜样视网膜血管炎、链球菌感染后葡萄膜炎综合征（PSUS）。

给予醋酸泼尼松龙滴眼液及复方托吡卡胺滴眼液点眼，口服青霉素V钾片0.472 g/d，共10 d，联合糖皮质激素抗炎治疗，初始剂量为1 mg/kg/d，并在3个月内逐渐减量。治疗3个月后复查，右眼、左眼BCVA分别为1.0、0.9。眼底检查，双眼视网膜血管渗出消失（图2A，2B）。OCT检查，双眼黄斑水肿消退，视网膜外层结构部分恢复（图2C，2D）。血液生物化学检测，ASO滴度68.9 IU/ml。

图2 链球菌感染后葡萄膜炎综合征相关霜样视网膜血管炎患儿治疗3个月后复诊双眼眼部检查像

2A、2B分别示右眼、左眼超广角彩色眼底像，双眼视网膜血管渗出消退。2C、2D分别示右眼、左眼光相干断层扫描像，左图为扫描方向和部位，右图为检查结果。双眼黄斑水肿消退，视网膜外层结构部分恢复

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讨论 霜样视网膜血管炎是以视网膜血管霜样渗出为典型临床表现的一类疾病，其病因繁杂，涉及感染（巨细胞病毒、梅毒、结核杆菌）、免疫性疾病（结节病、系统性红斑狼疮、Behçet病）及肿瘤（淋巴瘤、白血病）等，临床诊断和治疗中需要对病因进行仔细甄别^[1-2]，PSUS是其中少见的一类病因。PSUS是由A组溶血性链球菌感染介导的免疫反应，发病机制可能为链球菌细胞壁M蛋白与视网膜S抗原的分子模拟机制^[3-4]。虽然目前已报道多例PSUS的患者，但其仍然是一类未被充分认识的疾病^[5-10]。PSUS发病年龄较轻，半数以上患者年龄低于15岁；从链球菌感染至眼部起病间隔在1～8周，前驱症状包括发热、咽痛、皮疹等；眼部多为双侧起病，主要以非肉芽肿性的前葡萄膜炎为主要表现，另大约1/3的患者可以出现眼后节表现，包括玻璃体炎、视网膜炎、视网膜血管炎、多灶性脉络膜炎、巩膜炎等^{[6, 9-10]}。

眼部起病前既往明确的链球菌感染病史对PSUS的诊断是必要的，ASO为敏感的诊断指标之一^[6]。治疗主要包括针对残存的A组链球菌感染的抗生素治疗，以及局部、系统性的糖皮质激素抗炎治疗 ^{[6, 9-10]}。PSUS仅表现为轻度前葡萄膜炎时，给予局部糖皮质激素滴眼液点眼；如眼后节受累，应给予口服系统性糖皮质激素，并在数月内逐渐减量。环孢素A和甲氨蝶呤也可用作抗炎替代治疗的选择^{[6, 9-10]}。ASO滴度的监测可以提示临床症状的变化以及复发的情况。对于急性链球菌感染或怀疑存在链球菌残留感染的患者，应予以系统性抗生素治疗^[6,9,10]。

本例患儿血液化验排除了常见的病原感染的因素（如巨细胞病毒、梅毒、结核杆菌等）；自身免疫相关的血液学化验阴性，胸部CT检查未见明显异常，以及患儿未表现出其他明显的系统性表现（如口腔溃疡、腹痛、关节疼痛等），排除了常见的自身免疫疾病相关的视网膜血管炎（如Behçet病、结节病等）。患儿全身症状与血常规化验结果不足以支持血液系统恶性肿瘤（白血病、淋巴瘤）的诊断。该患儿在出现眼部症状5周前出现流感样症状伴发热、咽痛、皮疹，血液化验提示ASO滴度升高，综合其眼部表现、系统性表现以及化验结果，最终诊断与PSUS相关的霜样视网膜血管炎。患儿对糖皮质激素治疗反应良好，3个月后双眼炎症消退，视力恢复至正常水平。由于患儿初诊时白细胞计数轻度升高并伴有ASO升高，其同时接受了系统性青霉素抗感染治疗，随访期间ASO滴度恢复正常。

本例患儿的诊治经验提示，在儿童霜样视网膜血管炎的鉴别诊断中应考虑PSUS。询问患者链球菌感染的病史及体征，以及检测ASO滴度有助于疾病的早期诊断。及时的糖皮质激素抗炎，以及针对残留链球菌感染的抗生素治疗对于改善视力预后十分重要。

志谢　感谢张家港市中医医院张宇、赵庆一医生在影像资料补充上提供的帮助