患者男，28岁。因阵发性黄疸11年，视物模糊、视力下降3年，右眼视物不清6个月于2023年5月8日到厦门科宏眼科医院就诊。患者自述11年来无明显诱因偶发性黄疸，伴发热、乏力、晨起茶色尿，休息后可自行缓解，每年发作1～3次。外院诊断为“肝炎”，予保肝药物治疗后缓解。近3年来在黄疸发作时伴视物模糊，视力下降，经保肝治疗后黄疸症状缓解后视力大部分恢复。外院胸部CT检查，双肺多发斑片，粟粒样结节影。近半年出现双眼视物模糊，右眼为重。眼科检查：右眼、左眼视力分别为0.02、0.6。右眼、左眼眼压分别为12.5、15.3 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。双眼眼前节检查未见明显异常。右眼玻璃体絮状血性混浊（+++）；左眼玻璃体混浊（+），视盘水肿，视盘边界不清，视网膜周边部及后极部视网膜动静脉旁黄白色病灶，视网膜周边部分动静脉旁出血（图1A，1B）。荧光素眼底血管造影（FFA）检查，晚期右眼屈光间质混浊，造影显示不清；左眼动静脉渗漏，周边视网膜存在小片无灌注区（图1C，1D）。眼部B型超声检查，双眼玻璃体不均匀混浊，右眼轻度视盘隆起（图1E，1F）。实验室检查：血红蛋白95 g/L，总胆红素90.7 μmol/L，直接胆红素5.0 μmol/L，血小板计数375×10⁹个/L，网织红细胞百分比3.67%，D-二聚体2 922 μg/L。骨髓活组织检查，增生性贫血，巨核细胞成熟不良。征求患者同意后行全外显子基因检测，结果显示，患者携带磷脂酰肌醇聚糖-A（PIG-A）基因错义突变（p.T394P）。全身查体：全身皮肤、双眼巩膜轻度黄染。诊断：双眼霜枝样视网膜血管炎（FBA）、右眼玻璃体混浊、阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）。给予患者静脉注射地塞米松1 mg/（kg•d），10 d后改为口服泼尼松；皮下注射低分子肝素钙 0.2 ml，2次/d，口服华法林2.5 mg，1次/d。2024年2月2日患者于我院复查，CT检查，双肺多发斑片及粟粒样结节影部分消失，肺尖部少许微小条索影，右肺上叶尖段、中叶外侧段、下叶后基底段少许实性微小结节，左肺下叶后基底段少许条索影（图2）。患者行双眼玻璃体腔穿刺抽液手术+玻璃体切割手术，联合右眼视网膜激光光凝治疗。手术中取双眼玻璃体腔液行病原体、炎症因子检测，双眼眼内液血管内皮生长因子（VEGF）、血管细胞粘附分子（VCAM）、白细胞介素（IL）-6、IL-8表达水平均显著升高。给予玻璃体腔注射雷珠单抗0.05 mg，静脉注射地塞米松10 mg，局部妥布霉素地塞米松眼液点眼，8次/d。近3年随访观察中患者多次出现双眼视力下降，玻璃体混浊加重，伴发热、乏力、茶色尿。2024年2月26日患者于我院复查，眼底检查，周边视网膜血管旁“霜样”“树枝状”白色渗出逐步加重（图3A，3B）。患者每次病情复发时在给予全身及局部应用糖皮质激素治疗后好转。

图1 阵发性睡眠性血红蛋白尿继发霜样树枝状视网膜血管炎患者初诊时双眼眼部检查像

1A、1B分别示右眼、左眼广角彩色眼底像，右眼玻璃体腔大量血性混浊，隐约视盘水肿边界不清，视网膜前出血及黄白色渗出，左眼视网膜静脉粗细不均，视网膜动静脉管壁呈节段状白鞘样浸润，以周边为重，鼻侧周边视网膜少量散在点片状出血。1C、1D分别示右眼、左眼荧光素眼底血管造影晚期像，右眼屈光间质混浊，造影显示不清；左眼动静脉渗漏，部分动静脉粗细不均呈“腊肠样”改变，周边视网膜存在小片无灌注区。1E、1F分别示右眼、左眼B型超声检查像，双眼玻璃体不均匀混浊，右眼视盘轻度隆起

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图2 阵发性睡眠性血红蛋白尿继发霜样树枝状视网膜血管炎患者2024年2月2日复查胸部CT像

双肺肺尖部少许微小条索影，右肺上叶尖段、下叶后基底段少许实性微小结节，左肺下叶后基底段少许条索影

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图3 阵发性睡眠性血红蛋白尿继发霜样树枝状视网膜血管炎患者2024年2月26日复查双眼广角彩色眼底像

3A、3B分别示右眼、左眼，右眼视盘边界不清，视盘少量出血伴水肿，双眼视网膜动静脉旁黄白色“霜样”“树枝状”渗出，周边少量出血

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讨论 PNH是由一个或多个造血干细胞克隆中的细胞PIGA基因突变导致血细胞膜表面的蛋白锚连蛋白CD55、CD59等缺乏，进而引起血细胞膜对补体敏感性异常升高，最终出现慢性血管内溶血。PNH常见的临床表现为血栓形成、溶血性贫血、平滑肌肌张力障碍并可引起骨髓衰竭^[1-2]。PNH眼部并发症以视网膜动静脉阻塞多见^[3-5]。PNH可能通过以下三个机制损伤血管内皮：（1）溶血释放出的游离血红蛋白的毒性；（2）T淋巴细胞介导的自身免疫反应；（3）一氧化氮过度消耗导致血管炎症^[5-6]。血管内皮损伤引起血管通透性增加、血管旁渗出，出现视网膜霜枝样血管炎^[7-9]。依库珠单抗是一种靶向末端补体C5的抑制剂，是治疗PNH的首选药物，该药物缺乏时糖皮质激素维持治疗也能起到一定的作用^{[1-2, 6]}。FBA临床上较少见，病因多样，患者视功能损害轻重不一，具体发病机制尚未完全明确^[7-12]。本例患者彩色眼底照相可见双眼视网膜广泛动、静脉血管壁周围白色渗出，围绕血管形成白鞘如挂满冰霜的树枝，病损区域以视网膜中周部为重，以静脉受累更为明显，右眼病情较重伴有明显出血；FFA检查可见双眼无灌注区。本例患者眼底检查结果符合霜样树枝状视网膜血管炎的诊断^[7-11]。本例患者经病原体检测排除感染因素，经骨髓穿刺活检以及基因检测明确诊断为PNH，其近3年来每次黄疸和血红蛋白尿发作均伴有视物模糊和视网膜霜枝样病变加重，随访期间多次病情反复应用糖皮质激素治疗后全身和眼部病情改善，这提示FBA与PNH之间存在关联。

患者既往胸部CT检查提示双肺多发斑片及粟粒结节影。经治疗后复查胸部CT检查提示双肺多发斑片及粟粒结节影部分消失，肺尖部少许微小条索影，右肺上叶尖段、中叶外侧段、下叶后基底段可见少许实性微小结节，左肺下叶后基底段见少许条索影。患者在长达11年余病史中未诉黄疸伴呼吸系不适症状。追问病史患者仅在2021年、2022年曾2次因出现发热、头痛、胸闷、咽痛等症状，均经抗原检测确诊为“新型冠状病毒”感染，经治疗后呼吸系症状消失，目前CT所见肺部病变为“新型冠状病毒”肺炎痊愈后遗留。目前尚无PNH并发肺部病变的病例报道^[1-2]。基本排除PNH并发肺部病变可能。结节病也可能同时导致肺部病变和眼部病变^[12]；患者虽然肺部无纵膈淋巴结肿大，但肺尖部可见少许微小条索影等肺部改变。患者眼部无羊脂状角膜后沉着物、肉芽肿性虹膜炎、房角结节等眼结节病表现。眼结节病引发的视网膜血管炎性病变常见。目前，无病理活检证据以排除结节病继发FBA的可能，患者病情仍需随访观察。

本例患者双侧眼内液中VCAM、VEGF、IL-6、IL-8等炎性介质表达水平显著升高且升高程度与双眼病情呈正相关，这提示终末微血管通透性增加、血管旁渗出系炎症导致^[13]，抗VEGF药物治疗可能减轻视网膜血管渗漏并减低后期发生新生血管的风险。

不同于特发性FBA，本例患者是由PNH激发自身免疫异常导致，这类FBA无法治愈，需长期随访观察，远期预后较差。FBA病因复杂，近3年的随访观察中，患者双眼FBA随PNH病情多次出现复发，虽然每次在给予糖皮质激素治疗后病情都有所好转，但FBA改变始终存在，且呈现逐步加重趋势，眼科医师应密切注意后续可能发生黄斑部水肿、黄斑纤维瘢痕化、视网膜新生血管等并发症，使视力严重下降。随着PNH发病时间的延长，患者全身病情可能恶化，由此带来眼部并发症加重；因此，眼科医师还应与相关专科密切协作，开展多学科会诊以最大程度控制病情。

患者男，28岁。因阵发性黄疸11年，视物模糊、视力下降3年，右眼视物不清6个月于2023年5月8日到厦门科宏眼科医院就诊。患者自述11年来无明显诱因偶发性黄疸，伴发热、乏力、晨起茶色尿，休息后可自行缓解，每年发作1～3次。外院诊断为“肝炎”，予保肝药物治疗后缓解。近3年来在黄疸发作时伴视物模糊，视力下降，经保肝治疗后黄疸症状缓解后视力大部分恢复。外院胸部CT检查，双肺多发斑片，粟粒样结节影。近半年出现双眼视物模糊，右眼为重。眼科检查：右眼、左眼视力分别为0.02、0.6。右眼、左眼眼压分别为12.5、15.3 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。双眼眼前节检查未见明显异常。右眼玻璃体絮状血性混浊（+++）；左眼玻璃体混浊（+），视盘水肿，视盘边界不清，视网膜周边部及后极部视网膜动静脉旁黄白色病灶，视网膜周边部分动静脉旁出血（图1A，1B）。荧光素眼底血管造影（FFA）检查，晚期右眼屈光间质混浊，造影显示不清；左眼动静脉渗漏，周边视网膜存在小片无灌注区（图1C，1D）。眼部B型超声检查，双眼玻璃体不均匀混浊，右眼轻度视盘隆起（图1E，1F）。实验室检查：血红蛋白95 g/L，总胆红素90.7 μmol/L，直接胆红素5.0 μmol/L，血小板计数375×10⁹个/L，网织红细胞百分比3.67%，D-二聚体2 922 μg/L。骨髓活组织检查，增生性贫血，巨核细胞成熟不良。征求患者同意后行全外显子基因检测，结果显示，患者携带磷脂酰肌醇聚糖-A（PIG-A）基因错义突变（p.T394P）。全身查体：全身皮肤、双眼巩膜轻度黄染。诊断：双眼霜枝样视网膜血管炎（FBA）、右眼玻璃体混浊、阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）。给予患者静脉注射地塞米松1 mg/（kg•d），10 d后改为口服泼尼松；皮下注射低分子肝素钙 0.2 ml，2次/d，口服华法林2.5 mg，1次/d。2024年2月2日患者于我院复查，CT检查，双肺多发斑片及粟粒样结节影部分消失，肺尖部少许微小条索影，右肺上叶尖段、中叶外侧段、下叶后基底段少许实性微小结节，左肺下叶后基底段少许条索影（图2）。患者行双眼玻璃体腔穿刺抽液手术+玻璃体切割手术，联合右眼视网膜激光光凝治疗。手术中取双眼玻璃体腔液行病原体、炎症因子检测，双眼眼内液血管内皮生长因子（VEGF）、血管细胞粘附分子（VCAM）、白细胞介素（IL）-6、IL-8表达水平均显著升高。给予玻璃体腔注射雷珠单抗0.05 mg，静脉注射地塞米松10 mg，局部妥布霉素地塞米松眼液点眼，8次/d。近3年随访观察中患者多次出现双眼视力下降，玻璃体混浊加重，伴发热、乏力、茶色尿。2024年2月26日患者于我院复查，眼底检查，周边视网膜血管旁“霜样”“树枝状”白色渗出逐步加重（图3A，3B）。患者每次病情复发时在给予全身及局部应用糖皮质激素治疗后好转。

图1 阵发性睡眠性血红蛋白尿继发霜样树枝状视网膜血管炎患者初诊时双眼眼部检查像

1A、1B分别示右眼、左眼广角彩色眼底像，右眼玻璃体腔大量血性混浊，隐约视盘水肿边界不清，视网膜前出血及黄白色渗出，左眼视网膜静脉粗细不均，视网膜动静脉管壁呈节段状白鞘样浸润，以周边为重，鼻侧周边视网膜少量散在点片状出血。1C、1D分别示右眼、左眼荧光素眼底血管造影晚期像，右眼屈光间质混浊，造影显示不清；左眼动静脉渗漏，部分动静脉粗细不均呈“腊肠样”改变，周边视网膜存在小片无灌注区。1E、1F分别示右眼、左眼B型超声检查像，双眼玻璃体不均匀混浊，右眼视盘轻度隆起

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图2 阵发性睡眠性血红蛋白尿继发霜样树枝状视网膜血管炎患者2024年2月2日复查胸部CT像

双肺肺尖部少许微小条索影，右肺上叶尖段、下叶后基底段少许实性微小结节，左肺下叶后基底段少许条索影

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图3 阵发性睡眠性血红蛋白尿继发霜样树枝状视网膜血管炎患者2024年2月26日复查双眼广角彩色眼底像

3A、3B分别示右眼、左眼，右眼视盘边界不清，视盘少量出血伴水肿，双眼视网膜动静脉旁黄白色“霜样”“树枝状”渗出，周边少量出血

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讨论 PNH是由一个或多个造血干细胞克隆中的细胞PIGA基因突变导致血细胞膜表面的蛋白锚连蛋白CD55、CD59等缺乏，进而引起血细胞膜对补体敏感性异常升高，最终出现慢性血管内溶血。PNH常见的临床表现为血栓形成、溶血性贫血、平滑肌肌张力障碍并可引起骨髓衰竭^[1-2]。PNH眼部并发症以视网膜动静脉阻塞多见^[3-5]。PNH可能通过以下三个机制损伤血管内皮：（1）溶血释放出的游离血红蛋白的毒性；（2）T淋巴细胞介导的自身免疫反应；（3）一氧化氮过度消耗导致血管炎症^[5-6]。血管内皮损伤引起血管通透性增加、血管旁渗出，出现视网膜霜枝样血管炎^[7-9]。依库珠单抗是一种靶向末端补体C5的抑制剂，是治疗PNH的首选药物，该药物缺乏时糖皮质激素维持治疗也能起到一定的作用^{[1-2, 6]}。FBA临床上较少见，病因多样，患者视功能损害轻重不一，具体发病机制尚未完全明确^[7-12]。本例患者彩色眼底照相可见双眼视网膜广泛动、静脉血管壁周围白色渗出，围绕血管形成白鞘如挂满冰霜的树枝，病损区域以视网膜中周部为重，以静脉受累更为明显，右眼病情较重伴有明显出血；FFA检查可见双眼无灌注区。本例患者眼底检查结果符合霜样树枝状视网膜血管炎的诊断^[7-11]。本例患者经病原体检测排除感染因素，经骨髓穿刺活检以及基因检测明确诊断为PNH，其近3年来每次黄疸和血红蛋白尿发作均伴有视物模糊和视网膜霜枝样病变加重，随访期间多次病情反复应用糖皮质激素治疗后全身和眼部病情改善，这提示FBA与PNH之间存在关联。

患者既往胸部CT检查提示双肺多发斑片及粟粒结节影。经治疗后复查胸部CT检查提示双肺多发斑片及粟粒结节影部分消失，肺尖部少许微小条索影，右肺上叶尖段、中叶外侧段、下叶后基底段可见少许实性微小结节，左肺下叶后基底段见少许条索影。患者在长达11年余病史中未诉黄疸伴呼吸系不适症状。追问病史患者仅在2021年、2022年曾2次因出现发热、头痛、胸闷、咽痛等症状，均经抗原检测确诊为“新型冠状病毒”感染，经治疗后呼吸系症状消失，目前CT所见肺部病变为“新型冠状病毒”肺炎痊愈后遗留。目前尚无PNH并发肺部病变的病例报道^[1-2]。基本排除PNH并发肺部病变可能。结节病也可能同时导致肺部病变和眼部病变^[12]；患者虽然肺部无纵膈淋巴结肿大，但肺尖部可见少许微小条索影等肺部改变。患者眼部无羊脂状角膜后沉着物、肉芽肿性虹膜炎、房角结节等眼结节病表现。眼结节病引发的视网膜血管炎性病变常见。目前，无病理活检证据以排除结节病继发FBA的可能，患者病情仍需随访观察。

本例患者双侧眼内液中VCAM、VEGF、IL-6、IL-8等炎性介质表达水平显著升高且升高程度与双眼病情呈正相关，这提示终末微血管通透性增加、血管旁渗出系炎症导致^[13]，抗VEGF药物治疗可能减轻视网膜血管渗漏并减低后期发生新生血管的风险。

不同于特发性FBA，本例患者是由PNH激发自身免疫异常导致，这类FBA无法治愈，需长期随访观察，远期预后较差。FBA病因复杂，近3年的随访观察中，患者双眼FBA随PNH病情多次出现复发，虽然每次在给予糖皮质激素治疗后病情都有所好转，但FBA改变始终存在，且呈现逐步加重趋势，眼科医师应密切注意后续可能发生黄斑部水肿、黄斑纤维瘢痕化、视网膜新生血管等并发症，使视力严重下降。随着PNH发病时间的延长，患者全身病情可能恶化，由此带来眼部并发症加重；因此，眼科医师还应与相关专科密切协作，开展多学科会诊以最大程度控制病情。