硅油作为一种稳定的眼内填充物广泛的应用于各种玻璃体视网膜手术中，但可由于多种原因导致硅油迁移至前房，引起瞳孔阻滞性青光眼、角膜内皮失代偿和角膜病变等并发症。下方周边虹膜切开孔又称Ando孔可以将眼后节积聚的房水引流至前房，房水压迫硅油退回玻璃体腔，从而能够有效应对并发症。近年来Ando孔的应用从无晶状体眼逐渐扩展至有晶状体眼及人工晶状体眼。Ando孔直径≥2 mm。Ando孔切开位置需位于6点时钟位虹膜根部、前房硅油滴下缘或下方房水区。手术后Ando孔可因炎症或血细胞堵塞等原因关闭，此时可采用激光光凝治疗、周边虹膜切除手术、针头穿刺等方法使其再次通畅。目前Ando孔在玻璃体视网膜手术的应用均无统一标准，值得进一步研究。
引用本文： 蒋宇琦, 谢海南, 黄厚斌. Ando孔在玻璃体视网膜手术联合硅油填充眼中的应用进展. 中华眼底病杂志, 2024, 40(10): 808-812. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20240520-00200 复制
1962年，硅油首次作为玻璃体腔内植入物治疗视网膜脱离（RD）[1]。随后，各种复杂玻璃体手术中开始使用硅油[2-3]。1994年，美国食品和药物管理局正式批准硅油作为一种眼内填充物[4]。尽管玻璃体视网膜手术技术不断进步，玻璃体切割手术（PPV）、巩膜外加压手术和视网膜修复手术共同发展，但由于硅油其眼内惰性、透明和填充持久等重要特性，使其在部分玻璃体视网膜疾病的治疗中有不可替代的位置。硅油在提供稳定的眼内支持作用的同时，相关的并发症也随之而来，如继发性青光眼、并发性白内障、角膜病变等。1985年，Fumitaka Ando首次提出在行PPV联合硅油填充手术时，于虹膜下方6点时钟位行周边虹膜切除手术能够有效防止硅油在无晶状体眼中迁移至前房，避免患者手术后青光眼及角膜相关并发症的发生，这种下方周边虹膜的切开孔被命名为Ando孔[5]。Ando孔也可应用至人工晶状体眼及有晶状体眼的玻璃体视网膜手术中[6-7]。但目前Ando孔在临床的使用仍存在争议，且在何种情况下必须做Ando孔尚无统一的标准。现就Ando孔在玻璃体视网膜手术联合硅油填充眼中的应用进展作一综述。
1 硅油的应用及硅油进入前房的并发症
眼科使用的硅油产品材料为聚二甲基硅氧烷，是一种疏水性的由重复硅氧烷单元组成的线性合成聚合物。在玻璃体视网膜手术中，为了实现有效的视网膜再附着，填充物必须能够防止液体迁移到视网膜下间隙。硅油和水之间的高界面张力可以有效地防止水通过视网膜裂孔迁移到视网膜下间隙。硅油粘度范围为1 000～5 000 cs，高粘度硅油不仅能够限制玻璃体腔内的液体流动，而且还能阻止它们通过视网膜裂孔进入视网膜下[8]。由于硅油的眼内稳定性，限制了细胞、血液、纤维蛋白和一些化学物质在玻璃体腔的自由运动，从而阻止增生性玻璃体视网膜病变（PVR）及增生型糖尿病视网膜病变（PDR）的进展。在糖尿病视网膜病变中，硅油填充可阻止血管内皮生长因子的扩散[9]。除此之外，硅油还可以维持眼内容积，延缓眼球痨进展[10]。
硅油的最常见适应证是引起PVR的孔源性RD（RRD）及容易引起PVR发生的高风险疾病，如巨大视网膜裂孔、葡萄膜炎、手术前脉络膜脱离等[4, 11]。其他常见的适应证包括由于慢性RD、视网膜撕裂或水肿而无法接受视网膜激光光凝治疗的PDR、眼内肿瘤引起的渗出性RD、与慢性葡萄膜炎或前部PVR相关的低眼压[4, 12-15]。对于难以保持规定头部位置的或需要高空旅行的患者，硅油也被认为是短期填充的更好选择[4]。
硅油进入前房的并发症主要分为短期和长期并发症。短期并发症主要为急性瞳孔阻滞性青光眼，大部分发生在手术后早期即数天至数周，若后期房水无法进入前房，也可发生瞳孔阻滞导致眼压升高[6, 8]。长期并发症主要是由于前房硅油阻塞小梁网，乳化硅油颗粒浸润小梁网和炎症因子引起小梁的炎症，从而导致继发性青光眼，发病率3%～50%[3, 16-20]。以及硅油与角膜内皮相贴导致角膜病变、角膜内皮失代偿，发病率8%～30%[21-24]。这些都严重影响硅油在复杂性RD（CRD）手术中的成功应用。
2 硅油进入前房的可能原因
在无晶状体眼中，由于玻璃体腔内硅油与虹膜或瞳孔缘直接接触，容易发生硅油进入前房。主要原因可能为：（1）手术中硅油填充过多。（2）手术后睫状体功能障碍导致房水分泌不足，无法充分循环进入前房，如部分眼球因CRD行多次手术，经历巩膜外环扎和冷冻导致房水循环率低，同时硅油对睫状体的压迫进一步减少房水的产生[25]。（3）手术后发生牵拉性RD导致玻璃体腔容积减少[26]。（4）年龄较大且健康状况较差的无晶状体患者，手术后无法长时间保持俯卧位，硅油进入前房的可能性更高。（5）部分患者由于外伤、先天因素导致虹膜缺损、无虹膜，硅油极易进入前房[27]。而在有晶状体眼或人工晶状体眼中，若手术引起悬韧带断裂、手术前存有囊袋或悬韧带相关疾病，则硅油易进入前房。此外，由于硅油填充后前房压力相对较低，人工晶状体体积小，屏障作用弱，在患者突然改变体位时玻璃体腔中的硅油容易通过悬韧带进入前房[17, 28]。
3 Ando孔的原理及制作Ando孔时注意事项
3.1 Ando孔的原理
由于内聚力的作用，在PPV后无晶状体眼的眼后节内，硅油通常会呈现光滑的球形状态，只要未造成瞳孔阻滞，硅油就不会进入前房。存在瞳孔阻滞的情况下，房水会积聚在虹膜后方的最低部位。房水增多导致压力升高，压迫硅油通过瞳孔，进一步填充前房。而Ando孔可以将积聚的房水引流至前房，房水压迫硅油退回玻璃体腔[26, 29]。而在人工晶状体眼及有晶状体眼中，由于晶状体-囊袋复合体异常导致硅油移位[6]。也有学者认为，人工晶状体眼及有晶状体眼患者发生急性瞳孔阻滞性青光眼概率较无晶状体眼低，因为人工晶状体眼及有晶状体眼患者中晶状体-囊袋复合体结构完整的概率较大，硅油位于玻璃体腔中无法进入后房，房水循环正常。若前房出现硅油同时眼压升高，此时散大瞳孔可降低瞳孔阻滞的风险，并可行激光周边虹膜切除手术，同时使用降眼压药物[30]。在硅油从前房复位后，一些患者会出现短暂的角膜水肿，这可能是由于硅油对内皮细胞的直接毒性，且阻碍房水中营养物质的运输吸收，导致短期角膜内皮细胞功能障碍[31]。另外硅油可能增加了内皮细胞的渗透性，当房水被硅油取代时，内皮细胞暴露于高渗环境中，进而引起角膜水肿。即使在明显的角膜内皮功能障碍的情况下，前房内的硅油也可能阻止角膜水肿[30, 32]。研究报道，在悬韧带松弛或断裂的情况下，硅油从玻璃体腔迁移到后房中，推动虹膜向前，导致虹膜-角膜贴附，房角关闭而引起眼压急性升高。在虹膜-角膜贴附区域内进行激光周边虹膜切除手术可以帮助房水进入前房，加深的前房给予后房中硅油压力，迫使硅油通过瞳孔进入前房，从而进一步缓解虹膜角膜贴附，打开房角，降低眼压[33]。
3.2 制作Ando孔时注意事项
1985年，Fumitaka Ando提出Ando孔这一概念，同时指出Ando孔应尽可能切开较大，以防止手术后因炎症纤维化而关闭[5]。Beekhuis等[26]研究报道，Ando孔需＞2 mm直径。Al-Jazzaf等[7]研究报道，在无晶状体眼中完全切除Ando孔后的囊袋可以降低Ando孔晚期关闭的可能性。Framme等[25]研究报道，除了Ando孔之外，也可在虹膜鼻侧和颞侧增加进行周边虹膜切除手术，使患者侧卧位时也能维持房水正常流动。如果手术过程中未行Ando孔切开手术但手术后因瞳孔阻滞需实施此手术，且在前房下方仍有部分房水存在时，应在有房水区或硅油滴边缘行激光周边虹膜切除手术，并用大能量尽可能一次性击穿虹膜，以确保Ando孔能被有效打开，这样做之后可立即观察到后房的房水经Ando孔流入前房；若前房完全被硅油填充，则建议直接进行Ando孔切开手术，并辅以俯卧位以促进房水循环[25, 29-30, 34]。
4 Ando孔的真实世界研究
4.1 Ando孔在无晶状体囊膜屏障眼
1989年，Laganowski等[29]研究报道88例因PVR、巨大视网膜裂孔等行PPV联合硅油填充手术的无晶状体眼的患者。与上方虹膜根切口切开手术患者相比，Ando孔切开手术患者中未观察到前房硅油，而上方虹膜根切口切开手术患者中有50%出现前房硅油，84%Ando孔闭合的眼中前房充满硅油。急性瞳孔阻滞性青光眼只在上方虹膜根切口切开手术患者和Ando孔闭合患者中发生。6个月随访结束时，高眼压的发生率在上方虹膜根切口切开手术患者中为27%，高于Ando孔开放患者的12%，与Ando孔闭合患者的30%接近。与此同时，Ando孔切开手术患者角膜病变发生率为14%，其中Ando孔开放患者仅为3%，显著低于Ando孔闭合患者的36%和上方虹膜根切口切开手术患者的39%。1995年，Madreperla和Mccuen[34]研究报道121例因PVR、PDR、眼外伤等行玻璃体视网膜手术联合硅油填充手术的无晶状体眼的患者。Ando孔开放的81例患者，其中11例患者前房出现硅油；而在40例Ando孔关闭的患者中，32例患者前房出现硅油。
4.2 Ando孔在有晶状体囊膜屏障眼中的应用
1995年，Madreperla和Mccuen[34]研究报道，23例行玻璃体视网膜手术联合硅油填充手术的人工晶状体眼，前房出现硅油在Ando孔开放和闭合眼中分别占25%、36%，两者无明显统计学差异。2001年，Jackson等[6]研究报道7例因RRD、巨大视网膜裂孔等行玻璃体视网膜手术联合硅油填充手术的有晶状体眼患者，Ando孔可以缓解手术后出现的瞳孔阻滞性青光眼，但硅油仍会滞留于虹膜-晶状体、虹膜-人工晶状体缝隙间，导致周边虹膜与角膜贴附，进一步引起眼压升高。提升手术技术也可以防止硅油进入前房，手术中控制硅油注入压力，同时若手术中发现硅油进入前房，可使用粘弹剂将硅油推回眼后节。
研究报道，因CRD而行PPV联合硅油填充手术的患者经1 000 cs硅油填充后青光眼发生率为23%～48%[35-36]。2005年，Al-Jazzaf等[7]研究报道，因CRD而行PPV联合硅油填充手术的450只患眼，经高纯度5 000 cs硅油填充后所有Ando孔的患眼均未出现瞳孔阻滞，且手术后青光眼的发生率为11%。青光眼发生率的下降可能是由于使用高纯度5 000 cs的硅油和手术技术的改进，包括行Ando孔切开、手术后局部使用皮质类固醇药物以及侧位或俯卧位的体位保持。2014年，Yusuf等[30]研究报道1例人工晶状体眼因RRD行PPV联合硅油填充手术的患者，手术后发生急性瞳孔阻滞性青光眼，在前房硅油边缘下方给予激光周边虹膜切除手术，患者Ando孔形成后眼压即恢复至正常水平。
5 Ando孔的临床适应证
无晶状体囊膜屏障眼中Ando孔的临床适应证：（1）若虹膜后方的眼后节完全硅油填充，手术中需行Ando孔切开。部分患者Ando孔关闭而前房无硅油，是由于眼后节没有完全填满硅油，硅油体积不够大，未造成瞳孔完全阻滞，虹膜与硅油部分或没有完全接触，硅油下的房水可以通过瞳孔进入前房[26]。故虹膜后若有空间供房水通过瞳孔，可以暂时不行Ando孔切开。（2）若眼内病变非常复杂且已行多次手术，硅油需要于眼内长期填充以预防眼球痨发生，必须于手术中行Ando孔切开，并可同时切除囊膜防止瞳孔阻滞发生[25]。（3）若出现瞳孔阻滞性青光眼，手术后需行Ando孔切开[29, 34]。
有晶状体囊膜屏障眼中Ando孔的临床适应证：（1）若晶状体-囊袋复合体异常，手术时需行Ando孔切开。1）先天性：多为悬韧带发育不良所致，伴晶状体或眼部异常如晶状体缺损等，如马方综合征、同型半胱氨酸尿症、马切山尼综合征、假性囊膜剥脱综合征、Stickler综合征等[6, 37-40]。2）外伤性。3）自发性：多由于眼内病变引起悬韧带机械性伸长，如葡萄肿，玻璃体条索牵引或眼内炎症等。4）手术引起：复杂白内障手术，如睫状沟植入手术、巩膜固定人工晶状体或虹膜夹式人工晶状体或广泛基底部玻璃体切除导致节段性悬韧带断裂等[25, 30]。（2）若眼内病变非常复杂且已行多次手术，硅油需要于眼内长期填充以预防眼球痨发生，必须于手术中行Ando孔切开，此时可将人工晶状体取出以防止瞳孔阻滞发生[25]。（3）手术后若出现瞳孔阻滞性青光眼，需行Ando孔切开。
6 Ando孔手术后闭合的原因、结果及应对方法
6.1 Ando孔手术后闭合的原因
约14%Ando孔在手术后随访中会出现自发关闭的情况[9]，闭合的原因可能为：（1）血细胞造成的一过性闭合[9]。（2）Ando孔切开过小[7, 29]。（3）前房炎症反应较重。研究报道，PDR患者的Ando孔关闭概率明显高于PVR患者[34]。PDR引起慢性炎症反应，视网膜缺血缺氧导致视网膜内皮细胞持续合成血管内皮生长因子，导致新生血管形成[41-42]。新生血管渗漏和出血，进一步加剧炎症反应，过多的炎症介质导致Ando孔纤维增生，故而闭合率更高。但是如果存在虹膜结构异常、前房积血或复发性RD等因素，可能影响医生对Ando孔是否功能性开放的准确判断[34]。
6.2 Ando孔手术后闭合的结果及应对方法
Ando孔闭合后，眼后节下方积聚的房水推挤上方硅油通过瞳孔进入前房，可见前房硅油滴或满贯硅油，此时前房无细胞随房水循环游动、无房水闪辉，虹膜表面及瞳孔缘可见金色的硅油反光，同时出现瞳孔阻滞导致眼压升高。硅油长期进入前房导致继发性青光眼、角膜病变等[43-45]。
Reddy和Aylward[43]研究报道，若手术后出现Ando孔闭合，同时前房充满硅油的情况下，激光光凝治疗无法重新打开Ando孔的概率约77.8%，这可能是由于硅油折射率影响光斑大小及传递到虹膜的能量，同时硅油流动性差，一次爆破后产生的碎屑无法及时分散而引发下一次爆破。可再次手术使用PPV针头行周边虹膜切除手术、30G针头从角巩膜缘进针，刺穿封闭的纤维组织[44]。前房注射组织型纤溶酶原激活剂可以消融纤维增生同时具有一定安全性[45]。研究发现，为了在硅油相关瞳孔阻滞性青光眼患者中实现Ando孔的长期通畅，平均每位患者需要行2.7次激光光凝治疗、眼周注射4.1次糖皮质激素和前房注射0.7次纤溶酶原激活剂[46]。
7 小结与展望
硅油的性质决定了其在玻璃体视网膜手术中依然占有不可或缺的地位，但伴随而来的并发症也不容忽视。Ando孔在无晶状体眼、人工晶状体眼及有晶状体眼中均有所应用。其中，在无晶状体眼中推荐应用，因其可以有效防止硅油转移至前房，减少急性瞳孔阻滞性青光眼及硅油相关角膜病变等发生。在有晶状体眼及人工晶状体眼中，Ando孔的应用相对较少，缺乏多中心病例研究探究其必要性，但在一些手术前或手术中评估晶状体-囊袋复合体异常的情况下建议应用。Ando孔的大小上无统一标准，大部分作者建议应为≥2 mm。若手术中行Ando孔切开，需尽可能靠近6点时钟位虹膜根部，若手术后行激光或手术Ando孔切开，需根据具体情况判断位于前房硅油滴下缘、下方房水区或6点时钟位虹膜根部。手术前伴严重的PVR、PDR、手术后炎症反应重、多次手术或使用强力散瞳剂等均可使Ando孔关闭，此时可采用激光光凝治疗、周边虹膜切除手术、针头穿刺等方法使其再次通畅，但是采取哪种方式并无统一标准。Ando孔在玻璃体视网膜手术的应用仍是一个值得深入研究的领域。
1962年，硅油首次作为玻璃体腔内植入物治疗视网膜脱离（RD）[1]。随后，各种复杂玻璃体手术中开始使用硅油[2-3]。1994年，美国食品和药物管理局正式批准硅油作为一种眼内填充物[4]。尽管玻璃体视网膜手术技术不断进步，玻璃体切割手术（PPV）、巩膜外加压手术和视网膜修复手术共同发展，但由于硅油其眼内惰性、透明和填充持久等重要特性，使其在部分玻璃体视网膜疾病的治疗中有不可替代的位置。硅油在提供稳定的眼内支持作用的同时，相关的并发症也随之而来，如继发性青光眼、并发性白内障、角膜病变等。1985年，Fumitaka Ando首次提出在行PPV联合硅油填充手术时，于虹膜下方6点时钟位行周边虹膜切除手术能够有效防止硅油在无晶状体眼中迁移至前房，避免患者手术后青光眼及角膜相关并发症的发生，这种下方周边虹膜的切开孔被命名为Ando孔[5]。Ando孔也可应用至人工晶状体眼及有晶状体眼的玻璃体视网膜手术中[6-7]。但目前Ando孔在临床的使用仍存在争议，且在何种情况下必须做Ando孔尚无统一的标准。现就Ando孔在玻璃体视网膜手术联合硅油填充眼中的应用进展作一综述。
1 硅油的应用及硅油进入前房的并发症
眼科使用的硅油产品材料为聚二甲基硅氧烷，是一种疏水性的由重复硅氧烷单元组成的线性合成聚合物。在玻璃体视网膜手术中，为了实现有效的视网膜再附着，填充物必须能够防止液体迁移到视网膜下间隙。硅油和水之间的高界面张力可以有效地防止水通过视网膜裂孔迁移到视网膜下间隙。硅油粘度范围为1 000～5 000 cs，高粘度硅油不仅能够限制玻璃体腔内的液体流动，而且还能阻止它们通过视网膜裂孔进入视网膜下[8]。由于硅油的眼内稳定性，限制了细胞、血液、纤维蛋白和一些化学物质在玻璃体腔的自由运动，从而阻止增生性玻璃体视网膜病变（PVR）及增生型糖尿病视网膜病变（PDR）的进展。在糖尿病视网膜病变中，硅油填充可阻止血管内皮生长因子的扩散[9]。除此之外，硅油还可以维持眼内容积，延缓眼球痨进展[10]。
硅油的最常见适应证是引起PVR的孔源性RD（RRD）及容易引起PVR发生的高风险疾病，如巨大视网膜裂孔、葡萄膜炎、手术前脉络膜脱离等[4, 11]。其他常见的适应证包括由于慢性RD、视网膜撕裂或水肿而无法接受视网膜激光光凝治疗的PDR、眼内肿瘤引起的渗出性RD、与慢性葡萄膜炎或前部PVR相关的低眼压[4, 12-15]。对于难以保持规定头部位置的或需要高空旅行的患者，硅油也被认为是短期填充的更好选择[4]。
硅油进入前房的并发症主要分为短期和长期并发症。短期并发症主要为急性瞳孔阻滞性青光眼，大部分发生在手术后早期即数天至数周，若后期房水无法进入前房，也可发生瞳孔阻滞导致眼压升高[6, 8]。长期并发症主要是由于前房硅油阻塞小梁网，乳化硅油颗粒浸润小梁网和炎症因子引起小梁的炎症，从而导致继发性青光眼，发病率3%～50%[3, 16-20]。以及硅油与角膜内皮相贴导致角膜病变、角膜内皮失代偿，发病率8%～30%[21-24]。这些都严重影响硅油在复杂性RD（CRD）手术中的成功应用。
2 硅油进入前房的可能原因
在无晶状体眼中，由于玻璃体腔内硅油与虹膜或瞳孔缘直接接触，容易发生硅油进入前房。主要原因可能为：（1）手术中硅油填充过多。（2）手术后睫状体功能障碍导致房水分泌不足，无法充分循环进入前房，如部分眼球因CRD行多次手术，经历巩膜外环扎和冷冻导致房水循环率低，同时硅油对睫状体的压迫进一步减少房水的产生[25]。（3）手术后发生牵拉性RD导致玻璃体腔容积减少[26]。（4）年龄较大且健康状况较差的无晶状体患者，手术后无法长时间保持俯卧位，硅油进入前房的可能性更高。（5）部分患者由于外伤、先天因素导致虹膜缺损、无虹膜，硅油极易进入前房[27]。而在有晶状体眼或人工晶状体眼中，若手术引起悬韧带断裂、手术前存有囊袋或悬韧带相关疾病，则硅油易进入前房。此外，由于硅油填充后前房压力相对较低，人工晶状体体积小，屏障作用弱，在患者突然改变体位时玻璃体腔中的硅油容易通过悬韧带进入前房[17, 28]。
3 Ando孔的原理及制作Ando孔时注意事项
3.1 Ando孔的原理
由于内聚力的作用，在PPV后无晶状体眼的眼后节内，硅油通常会呈现光滑的球形状态，只要未造成瞳孔阻滞，硅油就不会进入前房。存在瞳孔阻滞的情况下，房水会积聚在虹膜后方的最低部位。房水增多导致压力升高，压迫硅油通过瞳孔，进一步填充前房。而Ando孔可以将积聚的房水引流至前房，房水压迫硅油退回玻璃体腔[26, 29]。而在人工晶状体眼及有晶状体眼中，由于晶状体-囊袋复合体异常导致硅油移位[6]。也有学者认为，人工晶状体眼及有晶状体眼患者发生急性瞳孔阻滞性青光眼概率较无晶状体眼低，因为人工晶状体眼及有晶状体眼患者中晶状体-囊袋复合体结构完整的概率较大，硅油位于玻璃体腔中无法进入后房，房水循环正常。若前房出现硅油同时眼压升高，此时散大瞳孔可降低瞳孔阻滞的风险，并可行激光周边虹膜切除手术，同时使用降眼压药物[30]。在硅油从前房复位后，一些患者会出现短暂的角膜水肿，这可能是由于硅油对内皮细胞的直接毒性，且阻碍房水中营养物质的运输吸收，导致短期角膜内皮细胞功能障碍[31]。另外硅油可能增加了内皮细胞的渗透性，当房水被硅油取代时，内皮细胞暴露于高渗环境中，进而引起角膜水肿。即使在明显的角膜内皮功能障碍的情况下，前房内的硅油也可能阻止角膜水肿[30, 32]。研究报道，在悬韧带松弛或断裂的情况下，硅油从玻璃体腔迁移到后房中，推动虹膜向前，导致虹膜-角膜贴附，房角关闭而引起眼压急性升高。在虹膜-角膜贴附区域内进行激光周边虹膜切除手术可以帮助房水进入前房，加深的前房给予后房中硅油压力，迫使硅油通过瞳孔进入前房，从而进一步缓解虹膜角膜贴附，打开房角，降低眼压[33]。
3.2 制作Ando孔时注意事项
1985年，Fumitaka Ando提出Ando孔这一概念，同时指出Ando孔应尽可能切开较大，以防止手术后因炎症纤维化而关闭[5]。Beekhuis等[26]研究报道，Ando孔需＞2 mm直径。Al-Jazzaf等[7]研究报道，在无晶状体眼中完全切除Ando孔后的囊袋可以降低Ando孔晚期关闭的可能性。Framme等[25]研究报道，除了Ando孔之外，也可在虹膜鼻侧和颞侧增加进行周边虹膜切除手术，使患者侧卧位时也能维持房水正常流动。如果手术过程中未行Ando孔切开手术但手术后因瞳孔阻滞需实施此手术，且在前房下方仍有部分房水存在时，应在有房水区或硅油滴边缘行激光周边虹膜切除手术，并用大能量尽可能一次性击穿虹膜，以确保Ando孔能被有效打开，这样做之后可立即观察到后房的房水经Ando孔流入前房；若前房完全被硅油填充，则建议直接进行Ando孔切开手术，并辅以俯卧位以促进房水循环[25, 29-30, 34]。
4 Ando孔的真实世界研究
4.1 Ando孔在无晶状体囊膜屏障眼
1989年，Laganowski等[29]研究报道88例因PVR、巨大视网膜裂孔等行PPV联合硅油填充手术的无晶状体眼的患者。与上方虹膜根切口切开手术患者相比，Ando孔切开手术患者中未观察到前房硅油，而上方虹膜根切口切开手术患者中有50%出现前房硅油，84%Ando孔闭合的眼中前房充满硅油。急性瞳孔阻滞性青光眼只在上方虹膜根切口切开手术患者和Ando孔闭合患者中发生。6个月随访结束时，高眼压的发生率在上方虹膜根切口切开手术患者中为27%，高于Ando孔开放患者的12%，与Ando孔闭合患者的30%接近。与此同时，Ando孔切开手术患者角膜病变发生率为14%，其中Ando孔开放患者仅为3%，显著低于Ando孔闭合患者的36%和上方虹膜根切口切开手术患者的39%。1995年，Madreperla和Mccuen[34]研究报道121例因PVR、PDR、眼外伤等行玻璃体视网膜手术联合硅油填充手术的无晶状体眼的患者。Ando孔开放的81例患者，其中11例患者前房出现硅油；而在40例Ando孔关闭的患者中，32例患者前房出现硅油。
4.2 Ando孔在有晶状体囊膜屏障眼中的应用
1995年，Madreperla和Mccuen[34]研究报道，23例行玻璃体视网膜手术联合硅油填充手术的人工晶状体眼，前房出现硅油在Ando孔开放和闭合眼中分别占25%、36%，两者无明显统计学差异。2001年，Jackson等[6]研究报道7例因RRD、巨大视网膜裂孔等行玻璃体视网膜手术联合硅油填充手术的有晶状体眼患者，Ando孔可以缓解手术后出现的瞳孔阻滞性青光眼，但硅油仍会滞留于虹膜-晶状体、虹膜-人工晶状体缝隙间，导致周边虹膜与角膜贴附，进一步引起眼压升高。提升手术技术也可以防止硅油进入前房，手术中控制硅油注入压力，同时若手术中发现硅油进入前房，可使用粘弹剂将硅油推回眼后节。
研究报道，因CRD而行PPV联合硅油填充手术的患者经1 000 cs硅油填充后青光眼发生率为23%～48%[35-36]。2005年，Al-Jazzaf等[7]研究报道，因CRD而行PPV联合硅油填充手术的450只患眼，经高纯度5 000 cs硅油填充后所有Ando孔的患眼均未出现瞳孔阻滞，且手术后青光眼的发生率为11%。青光眼发生率的下降可能是由于使用高纯度5 000 cs的硅油和手术技术的改进，包括行Ando孔切开、手术后局部使用皮质类固醇药物以及侧位或俯卧位的体位保持。2014年，Yusuf等[30]研究报道1例人工晶状体眼因RRD行PPV联合硅油填充手术的患者，手术后发生急性瞳孔阻滞性青光眼，在前房硅油边缘下方给予激光周边虹膜切除手术，患者Ando孔形成后眼压即恢复至正常水平。
5 Ando孔的临床适应证
无晶状体囊膜屏障眼中Ando孔的临床适应证：（1）若虹膜后方的眼后节完全硅油填充，手术中需行Ando孔切开。部分患者Ando孔关闭而前房无硅油，是由于眼后节没有完全填满硅油，硅油体积不够大，未造成瞳孔完全阻滞，虹膜与硅油部分或没有完全接触，硅油下的房水可以通过瞳孔进入前房[26]。故虹膜后若有空间供房水通过瞳孔，可以暂时不行Ando孔切开。（2）若眼内病变非常复杂且已行多次手术，硅油需要于眼内长期填充以预防眼球痨发生，必须于手术中行Ando孔切开，并可同时切除囊膜防止瞳孔阻滞发生[25]。（3）若出现瞳孔阻滞性青光眼，手术后需行Ando孔切开[29, 34]。
有晶状体囊膜屏障眼中Ando孔的临床适应证：（1）若晶状体-囊袋复合体异常，手术时需行Ando孔切开。1）先天性：多为悬韧带发育不良所致，伴晶状体或眼部异常如晶状体缺损等，如马方综合征、同型半胱氨酸尿症、马切山尼综合征、假性囊膜剥脱综合征、Stickler综合征等[6, 37-40]。2）外伤性。3）自发性：多由于眼内病变引起悬韧带机械性伸长，如葡萄肿，玻璃体条索牵引或眼内炎症等。4）手术引起：复杂白内障手术，如睫状沟植入手术、巩膜固定人工晶状体或虹膜夹式人工晶状体或广泛基底部玻璃体切除导致节段性悬韧带断裂等[25, 30]。（2）若眼内病变非常复杂且已行多次手术，硅油需要于眼内长期填充以预防眼球痨发生，必须于手术中行Ando孔切开，此时可将人工晶状体取出以防止瞳孔阻滞发生[25]。（3）手术后若出现瞳孔阻滞性青光眼，需行Ando孔切开。
6 Ando孔手术后闭合的原因、结果及应对方法
6.1 Ando孔手术后闭合的原因
约14%Ando孔在手术后随访中会出现自发关闭的情况[9]，闭合的原因可能为：（1）血细胞造成的一过性闭合[9]。（2）Ando孔切开过小[7, 29]。（3）前房炎症反应较重。研究报道，PDR患者的Ando孔关闭概率明显高于PVR患者[34]。PDR引起慢性炎症反应，视网膜缺血缺氧导致视网膜内皮细胞持续合成血管内皮生长因子，导致新生血管形成[41-42]。新生血管渗漏和出血，进一步加剧炎症反应，过多的炎症介质导致Ando孔纤维增生，故而闭合率更高。但是如果存在虹膜结构异常、前房积血或复发性RD等因素，可能影响医生对Ando孔是否功能性开放的准确判断[34]。
6.2 Ando孔手术后闭合的结果及应对方法
Ando孔闭合后，眼后节下方积聚的房水推挤上方硅油通过瞳孔进入前房，可见前房硅油滴或满贯硅油，此时前房无细胞随房水循环游动、无房水闪辉，虹膜表面及瞳孔缘可见金色的硅油反光，同时出现瞳孔阻滞导致眼压升高。硅油长期进入前房导致继发性青光眼、角膜病变等[43-45]。
Reddy和Aylward[43]研究报道，若手术后出现Ando孔闭合，同时前房充满硅油的情况下，激光光凝治疗无法重新打开Ando孔的概率约77.8%，这可能是由于硅油折射率影响光斑大小及传递到虹膜的能量，同时硅油流动性差，一次爆破后产生的碎屑无法及时分散而引发下一次爆破。可再次手术使用PPV针头行周边虹膜切除手术、30G针头从角巩膜缘进针，刺穿封闭的纤维组织[44]。前房注射组织型纤溶酶原激活剂可以消融纤维增生同时具有一定安全性[45]。研究发现，为了在硅油相关瞳孔阻滞性青光眼患者中实现Ando孔的长期通畅，平均每位患者需要行2.7次激光光凝治疗、眼周注射4.1次糖皮质激素和前房注射0.7次纤溶酶原激活剂[46]。
7 小结与展望
硅油的性质决定了其在玻璃体视网膜手术中依然占有不可或缺的地位，但伴随而来的并发症也不容忽视。Ando孔在无晶状体眼、人工晶状体眼及有晶状体眼中均有所应用。其中，在无晶状体眼中推荐应用，因其可以有效防止硅油转移至前房，减少急性瞳孔阻滞性青光眼及硅油相关角膜病变等发生。在有晶状体眼及人工晶状体眼中，Ando孔的应用相对较少，缺乏多中心病例研究探究其必要性，但在一些手术前或手术中评估晶状体-囊袋复合体异常的情况下建议应用。Ando孔的大小上无统一标准，大部分作者建议应为≥2 mm。若手术中行Ando孔切开，需尽可能靠近6点时钟位虹膜根部，若手术后行激光或手术Ando孔切开，需根据具体情况判断位于前房硅油滴下缘、下方房水区或6点时钟位虹膜根部。手术前伴严重的PVR、PDR、手术后炎症反应重、多次手术或使用强力散瞳剂等均可使Ando孔关闭，此时可采用激光光凝治疗、周边虹膜切除手术、针头穿刺等方法使其再次通畅，但是采取哪种方式并无统一标准。Ando孔在玻璃体视网膜手术的应用仍是一个值得深入研究的领域。