患者女，54岁。因双眼晚上视物模糊4年、加重2年（白天视物无异常），于2024年4月25日到成都爱迪眼科医院就诊。既往身体健康。家族中无类似疾病史。眼部检查：双眼祼眼视力1.0；右眼、左眼眼压分别为10、13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。双眼眼前节未见明显异常。眼底检查，双眼视盘、视网膜色泽红润，黄斑区颜色、形态基本正常；后极部以视盘、黄斑为中心，边界清楚呈对称性环形萎缩区，色泽晦暗，其间可见骨细胞样色素沉着，萎缩区外视网膜色泽、形态未见明显异常（图1A，1B）。眼底自发荧光（FAF）检查，双眼病灶呈边界清晰的弱荧光区（图1C，1D）。光相干断层扫描（OCT）检查，双眼环形萎缩区椭圆体带（EZ）连续性中断，视网膜色素上皮（RPE）层萎缩、变薄和不规则，脉络膜层厚度明显变薄（图1E，1F）；周边视网膜EZ正常。全视野视网膜电图（ERG）检查，各波形态正常，仅部分波形振幅不同程度降低（图2）。30°视野检查，双眼呈与萎缩区相吻合的对称性巨大环形暗点（图3）。OCT血管成像（OCTA）检查，双眼萎缩区视网膜全层血流密度无明显改变；脉络膜中小毛细血管层可见边界清楚的萎缩区域，血管床密度、血流量降低；脉络膜大血管层受累相对较轻，血管床密度、血流量中至重度降低（图4）。患者母亲、兄妹、女儿均否认夜盲史。其中母亲眼底检查正常。女儿眼前节、眼底视网膜色泽、脉络膜全层结构和血流量未见异常。临床诊断：色素性视网膜炎（RP）。
图1
色素性视网膜炎患者双眼多模式影像图 1A、1B分别示右眼、左眼彩色眼底像，双眼后极部对称性、边界清楚的环形萎缩病灶，其间骨细胞样色素沉着；黄斑区颜色相对正常。1C、1D分别示右眼、左眼眼底自发荧光像，双眼对称性环形弱荧光。1E、1F分别示右眼、左眼光相干断层扫描像，中心凹外椭圆体带、视网膜色素上皮层部分缺失、断裂和变薄（红箭），脉络膜中小毛细血管层萎缩、厚度明显变薄（白箭）
图2
色素性视网膜炎患者全视野视网膜电图像各波形态基本正常，暗适应10.0 a、b波和明适应3.0 a波振幅正常；其余检查指标b波不同程度降低
图3
色素性视网膜炎患者30°视野检查像 3A、3B分别示右眼、左眼，双眼巨大环形暗点
图4
色素性视网膜炎患者光相干断层扫描血管成像图 4A～4E示右眼。视网膜全层血流未见明显异常（4A）；脉络膜中小毛细血管层血管床密度（4B）、血流量明显降低（4C）；脉络膜大血管层血管床密度（4D）、血流量中至重度降低（4E）。4F～4J示左眼，与右眼呈对称性改变 视网膜全层：内界膜至外丛状层；脉络膜中小毛细血管层：Bruch膜至其下29 μm；脉络膜大血管层：Bruch膜下29 μm至脉络膜巩膜交界面
采集患者及其母亲、女儿外周静脉血2 ml，患者提取基因组DNA，行全外显子组基因测序。对测序后的原始数据经生物信息学分析处理后，根据患者表型等信息进行变异位点筛选；对发现的致病变异位点进行Sanger验证。参考美国医学遗传学和基因组学学院（ACMG）相关指南对变异位点进行致病性分析。结果显示，患者及其母亲、女儿PDE6B基因第5号外显子均存在c.870G>A（p.W290X）杂合变异（图5）。此变异为无义突变，PDE6B基因NM_000283转录本上第870个碱基由G突变为A，导致编码色氨酸的基因序列编码终止，可能导致肽链合成提前终止而影响蛋白质功能[5-7]。依据ACMG指南分析，该变异生物学致病等级被判断为致病性变异（PVS1+PM2+PP3）。功能缺失变异导致基因功能可能丧失（PVS1）；ESP数据库（https://esp.gs.washington.edu/drupal/）、千人基因组计划数据库（http://www.1000genomes.org/）、外显子组聚集联盟数据库（http://exac.broadinstitute.org/）中正常对照人群中未发现（或隐性遗传病中极低频位点）（PM2）；保守性预测、进化预测、剪接位点影响等方法预测该变异会对基因或基因产物造成有害影响（PP3）。结合临床表现、基因检测结果，最终诊断：双眼RP。
图5
色素性视网膜炎患者及其女儿、母亲基因测序图5A～5C分别示患者及其患者女儿、母亲，PDE6B基因第5号外显子的c.870G>A杂合变异（红箭）
讨论 RP是一组遗传性、进行性光感受器细胞功能障碍、细胞丢失，以最终导致广泛视网膜多层组织萎缩为特征，发病年龄从婴幼儿期到中老年人[1]。RP存在多种类型，眼底表现差异较大，但共同规律是全视网膜、象限性视网膜出现大量骨细胞样色素沉着、动静脉血管变细、视网膜呈青灰色改变、视盘萎缩变白、视野缩窄等。即便是无色素性的RP，其视网膜色泽也较晦暗，伴血管和视盘改变；全视野ERG各波形振幅严重降低，甚至呈熄灭型。
McLaughlin等[2]于1993年首次发现RP患者存在PDE6B基因变异。磷酸二酯酶（PDE）是一个大家族，PDE6是其亚家族中的1种。由PDE6基因编码的PDE蛋白水解环磷酸鸟苷（cGMP）。而cGMP是视杆细胞外节膜盘离子通道的特异性受体，同时也是脊椎动物中感光细胞将光信号转化为电信号的重要分子。PDE6b基因缺失导致光感受器细胞内cGMP增多，引起光感受器细胞的阳离子增多导致细胞中毒而凋亡，视网膜光感受器细胞不断破坏，从而间接影响视网膜接受光信号转换为电信号。PDE6b基因异常是常染色体隐性遗传RP最主要原因之一[3]。
本例患者双眼视力正常，因近4年傍晚视物逐渐模糊，夜晚加重而就诊。眼底检查发现双眼以视盘、黄斑为中心呈对称性的环形视网膜、脉络膜萎缩区，其间骨细胞样色素沉着；周边视网膜形态、颜色、血管床密度均正常。OCTA检查可见萎缩区视网膜全层血管床密度和血流无明显变化；脉络膜中小毛细血管层血管床密度和血流均严重降低，脉络膜大血管层改变相对较轻。这说明病变主要发生并集中于脉络膜中小毛细血管层。向内波及到无血管层、RPE层，向外影响到脉络膜大血管层。随着RPE和脉络膜毛细血管持续丧失，较大的脉络膜血管可能发生变性[1]。我们推测，其发病机制是由于基因变异、脉络膜毛细血管萎缩、血管床密度降低而导致RPE和视觉细胞层血供不足，致RPE和视细胞损害和凋亡。由于脉络膜厚度周边较薄，后极部较厚。故周边部视杆细胞丢失更早、更重，患者较早即出现夜盲和视野缺失。本例患者双眼RPE层除中心凹基本正常外，其脉络膜萎缩区RPE层变薄、缺失，但周边RPE层形态、厚度正常。与传统RP表现不同，本例患者全视野ERG检查除部分波形振幅稍降低外，其余各波形态完全正常。分析其原因是其绝大部分视网膜正常，多数视杆、视锥细胞未受累。此外，其视野呈与萎缩区一致的巨大环形暗点，周边视野正常，也与传统RP导致的管窥视野表现不一致。本例患者眼底表现完全不同于经典RP改变，临床确诊困难，最终经基因检测发现PDE6B基因存在c.870G>A（p.W290X）杂合变异而确诊。推测其眼底表现特殊的原因可能与PDE6B基因变异突变位点不同有关[2, 4-5]。
患者女儿、母亲眼底检查无明显异常。基因检测发现PDE6B基因均存在c.870G>A（p.W290X）杂合变异。推测该基因突变的变异位点导致本病发病时间约在患者40岁以后。患者女儿目前年龄29岁，其眼底检查未发现异常可能是尚未到该病的发病年龄。临床上应加强随访，同时针对此类患者的遗传咨询也有重要临床意义。患者母亲眼底正常，可能是临床表型差异的原因。基因型控制生物个体的表现型，是表现型的决定性因素，但不是唯一决定性因素，与生物个体所处的特定环境条件同时发挥作用，使得表现型呈现出多样性[6]。
本次检测范围为人类基因外显子组区，不包含内含子区，不排除患者PDE6B等位基因存在内含子变异（构成复合杂合变异）从而导致疾病的发生。根据遗传规律，常染色体隐性遗传疾病患者的子女和父母，可能均为单个位点杂合携带者，这可能是母亲和女儿无类似疾病表现的原因。目前已发现PDE6B基因变异与先天性静止性夜盲2型和RP40型相关。本例患者临床表现不符合前者，与RP40型更相似[7]。但家系不符合常染色体隐性遗传病的遗传规律，我们认为不排除部分变异导致的RP40型存在显性遗传的可能性，但该猜测证据较弱，需进一步研究。
本例患者眼底表现特殊，与传统RP有着很大差异，应与中心性脉络膜营养不良、视锥细胞营养不良、色素性静脉旁视网膜脉络膜萎缩等鉴别。中心性脉络膜营养不良，后极部视网膜色泽较晦暗，病变主要围绕血管弓和视神经，也可向内外蔓延，同时可累及黄斑。FAF呈与营养不良区域相一致的弱荧光区[8，本例患者眼底表现易与此混淆。视锥细胞营养不良患者疾病早期即出现视力下降，色觉障碍和眼球震颤，由CDHR1基因变异所致[9]。色素性静脉旁视网膜脉络膜萎缩在形态和分布上与RP有很大的差异。最后确诊，除典型临床表现外，更多应参考基因检测结果。
志谢 感谢北京智德医学检验所提供的专业基因检测服务及其对本家族成员检测结果的详细解读
患者女，54岁。因双眼晚上视物模糊4年、加重2年（白天视物无异常），于2024年4月25日到成都爱迪眼科医院就诊。既往身体健康。家族中无类似疾病史。眼部检查：双眼祼眼视力1.0；右眼、左眼眼压分别为10、13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。双眼眼前节未见明显异常。眼底检查，双眼视盘、视网膜色泽红润，黄斑区颜色、形态基本正常；后极部以视盘、黄斑为中心，边界清楚呈对称性环形萎缩区，色泽晦暗，其间可见骨细胞样色素沉着，萎缩区外视网膜色泽、形态未见明显异常（图1A，1B）。眼底自发荧光（FAF）检查，双眼病灶呈边界清晰的弱荧光区（图1C，1D）。光相干断层扫描（OCT）检查，双眼环形萎缩区椭圆体带（EZ）连续性中断，视网膜色素上皮（RPE）层萎缩、变薄和不规则，脉络膜层厚度明显变薄（图1E，1F）；周边视网膜EZ正常。全视野视网膜电图（ERG）检查，各波形态正常，仅部分波形振幅不同程度降低（图2）。30°视野检查，双眼呈与萎缩区相吻合的对称性巨大环形暗点（图3）。OCT血管成像（OCTA）检查，双眼萎缩区视网膜全层血流密度无明显改变；脉络膜中小毛细血管层可见边界清楚的萎缩区域，血管床密度、血流量降低；脉络膜大血管层受累相对较轻，血管床密度、血流量中至重度降低（图4）。患者母亲、兄妹、女儿均否认夜盲史。其中母亲眼底检查正常。女儿眼前节、眼底视网膜色泽、脉络膜全层结构和血流量未见异常。临床诊断：色素性视网膜炎（RP）。
图1
色素性视网膜炎患者双眼多模式影像图 1A、1B分别示右眼、左眼彩色眼底像，双眼后极部对称性、边界清楚的环形萎缩病灶，其间骨细胞样色素沉着；黄斑区颜色相对正常。1C、1D分别示右眼、左眼眼底自发荧光像，双眼对称性环形弱荧光。1E、1F分别示右眼、左眼光相干断层扫描像，中心凹外椭圆体带、视网膜色素上皮层部分缺失、断裂和变薄（红箭），脉络膜中小毛细血管层萎缩、厚度明显变薄（白箭）
图2
色素性视网膜炎患者全视野视网膜电图像各波形态基本正常，暗适应10.0 a、b波和明适应3.0 a波振幅正常；其余检查指标b波不同程度降低
图3
色素性视网膜炎患者30°视野检查像 3A、3B分别示右眼、左眼，双眼巨大环形暗点
图4
色素性视网膜炎患者光相干断层扫描血管成像图 4A～4E示右眼。视网膜全层血流未见明显异常（4A）；脉络膜中小毛细血管层血管床密度（4B）、血流量明显降低（4C）；脉络膜大血管层血管床密度（4D）、血流量中至重度降低（4E）。4F～4J示左眼，与右眼呈对称性改变 视网膜全层：内界膜至外丛状层；脉络膜中小毛细血管层：Bruch膜至其下29 μm；脉络膜大血管层：Bruch膜下29 μm至脉络膜巩膜交界面
采集患者及其母亲、女儿外周静脉血2 ml，患者提取基因组DNA，行全外显子组基因测序。对测序后的原始数据经生物信息学分析处理后，根据患者表型等信息进行变异位点筛选；对发现的致病变异位点进行Sanger验证。参考美国医学遗传学和基因组学学院（ACMG）相关指南对变异位点进行致病性分析。结果显示，患者及其母亲、女儿PDE6B基因第5号外显子均存在c.870G>A（p.W290X）杂合变异（图5）。此变异为无义突变，PDE6B基因NM_000283转录本上第870个碱基由G突变为A，导致编码色氨酸的基因序列编码终止，可能导致肽链合成提前终止而影响蛋白质功能[5-7]。依据ACMG指南分析，该变异生物学致病等级被判断为致病性变异（PVS1+PM2+PP3）。功能缺失变异导致基因功能可能丧失（PVS1）；ESP数据库（https://esp.gs.washington.edu/drupal/）、千人基因组计划数据库（http://www.1000genomes.org/）、外显子组聚集联盟数据库（http://exac.broadinstitute.org/）中正常对照人群中未发现（或隐性遗传病中极低频位点）（PM2）；保守性预测、进化预测、剪接位点影响等方法预测该变异会对基因或基因产物造成有害影响（PP3）。结合临床表现、基因检测结果，最终诊断：双眼RP。
图5
色素性视网膜炎患者及其女儿、母亲基因测序图5A～5C分别示患者及其患者女儿、母亲，PDE6B基因第5号外显子的c.870G>A杂合变异（红箭）
讨论 RP是一组遗传性、进行性光感受器细胞功能障碍、细胞丢失，以最终导致广泛视网膜多层组织萎缩为特征，发病年龄从婴幼儿期到中老年人[1]。RP存在多种类型，眼底表现差异较大，但共同规律是全视网膜、象限性视网膜出现大量骨细胞样色素沉着、动静脉血管变细、视网膜呈青灰色改变、视盘萎缩变白、视野缩窄等。即便是无色素性的RP，其视网膜色泽也较晦暗，伴血管和视盘改变；全视野ERG各波形振幅严重降低，甚至呈熄灭型。
McLaughlin等[2]于1993年首次发现RP患者存在PDE6B基因变异。磷酸二酯酶（PDE）是一个大家族，PDE6是其亚家族中的1种。由PDE6基因编码的PDE蛋白水解环磷酸鸟苷（cGMP）。而cGMP是视杆细胞外节膜盘离子通道的特异性受体，同时也是脊椎动物中感光细胞将光信号转化为电信号的重要分子。PDE6b基因缺失导致光感受器细胞内cGMP增多，引起光感受器细胞的阳离子增多导致细胞中毒而凋亡，视网膜光感受器细胞不断破坏，从而间接影响视网膜接受光信号转换为电信号。PDE6b基因异常是常染色体隐性遗传RP最主要原因之一[3]。
本例患者双眼视力正常，因近4年傍晚视物逐渐模糊，夜晚加重而就诊。眼底检查发现双眼以视盘、黄斑为中心呈对称性的环形视网膜、脉络膜萎缩区，其间骨细胞样色素沉着；周边视网膜形态、颜色、血管床密度均正常。OCTA检查可见萎缩区视网膜全层血管床密度和血流无明显变化；脉络膜中小毛细血管层血管床密度和血流均严重降低，脉络膜大血管层改变相对较轻。这说明病变主要发生并集中于脉络膜中小毛细血管层。向内波及到无血管层、RPE层，向外影响到脉络膜大血管层。随着RPE和脉络膜毛细血管持续丧失，较大的脉络膜血管可能发生变性[1]。我们推测，其发病机制是由于基因变异、脉络膜毛细血管萎缩、血管床密度降低而导致RPE和视觉细胞层血供不足，致RPE和视细胞损害和凋亡。由于脉络膜厚度周边较薄，后极部较厚。故周边部视杆细胞丢失更早、更重，患者较早即出现夜盲和视野缺失。本例患者双眼RPE层除中心凹基本正常外，其脉络膜萎缩区RPE层变薄、缺失，但周边RPE层形态、厚度正常。与传统RP表现不同，本例患者全视野ERG检查除部分波形振幅稍降低外，其余各波形态完全正常。分析其原因是其绝大部分视网膜正常，多数视杆、视锥细胞未受累。此外，其视野呈与萎缩区一致的巨大环形暗点，周边视野正常，也与传统RP导致的管窥视野表现不一致。本例患者眼底表现完全不同于经典RP改变，临床确诊困难，最终经基因检测发现PDE6B基因存在c.870G>A（p.W290X）杂合变异而确诊。推测其眼底表现特殊的原因可能与PDE6B基因变异突变位点不同有关[2, 4-5]。
患者女儿、母亲眼底检查无明显异常。基因检测发现PDE6B基因均存在c.870G>A（p.W290X）杂合变异。推测该基因突变的变异位点导致本病发病时间约在患者40岁以后。患者女儿目前年龄29岁，其眼底检查未发现异常可能是尚未到该病的发病年龄。临床上应加强随访，同时针对此类患者的遗传咨询也有重要临床意义。患者母亲眼底正常，可能是临床表型差异的原因。基因型控制生物个体的表现型，是表现型的决定性因素，但不是唯一决定性因素，与生物个体所处的特定环境条件同时发挥作用，使得表现型呈现出多样性[6]。
本次检测范围为人类基因外显子组区，不包含内含子区，不排除患者PDE6B等位基因存在内含子变异（构成复合杂合变异）从而导致疾病的发生。根据遗传规律，常染色体隐性遗传疾病患者的子女和父母，可能均为单个位点杂合携带者，这可能是母亲和女儿无类似疾病表现的原因。目前已发现PDE6B基因变异与先天性静止性夜盲2型和RP40型相关。本例患者临床表现不符合前者，与RP40型更相似[7]。但家系不符合常染色体隐性遗传病的遗传规律，我们认为不排除部分变异导致的RP40型存在显性遗传的可能性，但该猜测证据较弱，需进一步研究。
本例患者眼底表现特殊，与传统RP有着很大差异，应与中心性脉络膜营养不良、视锥细胞营养不良、色素性静脉旁视网膜脉络膜萎缩等鉴别。中心性脉络膜营养不良，后极部视网膜色泽较晦暗，病变主要围绕血管弓和视神经，也可向内外蔓延，同时可累及黄斑。FAF呈与营养不良区域相一致的弱荧光区[8，本例患者眼底表现易与此混淆。视锥细胞营养不良患者疾病早期即出现视力下降，色觉障碍和眼球震颤，由CDHR1基因变异所致[9]。色素性静脉旁视网膜脉络膜萎缩在形态和分布上与RP有很大的差异。最后确诊，除典型临床表现外，更多应参考基因检测结果。
志谢 感谢北京智德医学检验所提供的专业基因检测服务及其对本家族成员检测结果的详细解读
