引用本文： 谢艳, 宁宁, 陈佳丽, 李佩芳, 侯爱琳, 王立群. 骨关节炎患者睡眠障碍非药物干预的最佳证据总结. 华西医学, 2024, 39(10): 1611-1616. doi: 10.7507/1002-0179.202403108 复制
骨关节炎（osteoarthritis, OA）的特征是关节软骨丢失、滑膜炎和关节囊增厚，症状主要包括疼痛、僵硬和关节功能下降。65 岁及 75 岁以上人群中，OA 的发病率达 50%及 80%左右[1]。长期的关节疼痛、功能障碍等因素导致 OA 患者睡眠障碍发生率高达 80%，睡眠障碍可能会导致患者高血压、抑郁、肥胖等一系列不良后果，严重影响了患者的疾病治疗及转归[1-3]。70%的 OA 患者诉睡眠质量差，失眠是最常见的睡眠障碍，其特征是入睡困难、睡眠维持困难或早醒等，发生率为 10%～20%[4-5]。目前针对 OA 患者的睡眠障碍问题，主要推荐使用镇静催眠药物[6]。但长期使用药物易产生副作用、依赖性和药物耐受性变差等问题，美国睡眠医学学会建议对睡眠障碍患者进行心理和行为干预[7-8]。目前关于睡眠障碍非药物干预的研究较多，但研究人群多样且研究质量参差不齐，非药物干预措施未形成循证证据。本研究通过系统检索国内外 OA 患者睡眠障碍的非药物干预证据，旨在为医护人员进行诊疗及 OA 患者自身采取措施改善睡眠质量提供循证依据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 纳入标准
基于 PIPOST 循证护理模式确立纳入标准：① 证据来源的人群即 P（population）：患者年龄≥18 岁；② 干预措施即 I（intervention）：OA 患者睡眠障碍非药物干预相关措施，如物理治疗、认知行为疗法等；③ 实施者即 P（professional）：护士、医生。④ 结局即 O（outcome）：OA 患者采用非药物干预措施后的睡眠改善情况；⑤ 实施地点即 S（setting）：医院、康复场所、社区等；⑥ 证据类型即 T（type of evidence）：与 OA 患者睡眠障碍非药物干预措施相关的高质量研究，如指南、Meta 分析等。
1.1.2 排除标准
① 无法获取全文、研究信息不完整；② 指南解读；③ 重复发表、陈旧、低质量。
1.2 检索策略
按照循证“6S”模型，自上而下进行相关证据检索。中文检索词为“骨关节炎”“睡眠障碍/失眠”“非药物干预/认知疗法/行为疗法/物理治疗”，英文检索词为“osteoarthritis”“sleep disorders/insomnia”“non-drug intervention/cognitive therapy/behavioral therapy/physical therapy”。检索 BMJ（British Medical Journal） Best Practice、UpToDate、JBI（Joanna Briggs Institute）循证卫生保健中心数据库、英国国家卫生与临床优化研究所指南网、加拿大安大略注册护士协会网站、国际指南协作网、医脉通指南网、Cochrane Library、PubMed、Web of Science、中国知网和万方数据库，检索时限为建库至 2024 年 6 月 30 日。检索策略以查全为目的，根据不同数据库或网站而采取不同的检索策略。以中国知网为例，检索策略为：（TKA='骨关节炎'）AND（TKA='失眠'+'睡眠障碍'）AND（TKA='非药物干预'+'认知疗法'+'行为疗法'+'物理治疗'）。
1.3 文献质量评价标准
采用 2012 年版临床指南研究与评价系统Ⅱ[9]对纳入的指南进行评价，评价结果分为 A 级（强推荐）、B 级（中度推荐）和C 级（不推荐）。采用澳大利亚 JBI 循证卫生保健中心专家共识评价标准（2016）[10]对纳入的专家共识进行评价，该评价工具包含 6 个条目，评价结果使用“是”“否”“不清楚”或“不适用”表示。采用系统评价方法学质量评价工具Ⅱ（2017）[11]对纳入的系统评价进行评价，将文献质量分为“高”“中”“低”和“极低”。对随机对照试验（randomized controlled trial, RCT）使用 Cochrane 协作网偏倚风险评价工具（2011）[10]进行评价，该评价工具有 7 个条目，评价结果为“低风险”“高风险”和“不清楚”。采用 CASE（critical appraisal for summaries of evidence） worksheet[12]对证据报告进行质量评价，由于工具制定者暂未给出评定结果标准，参考相关研究[13]的评定标准。
1.4 文献质量评价过程
由至少 2 名研究人员通过培训后，对提取的证据进行独立的评价；若对证据评价有分歧，则征询循证护理专家的意见进行决议，最终达成共识。
1.5 证据汇总及分级
对提取的证据使用证据质量评价及强度推荐评级工具 GRADE（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation Working Group）[14]，同时结合 JBI 证据等级推荐系统，根据研究设计的不同，将证据分为 5 个等级（1～5 级）[15]，根据证据的可行性、适宜性、有效性和临床意义制定证据的推荐级别，分为 A 级（强推荐）和 B 级（弱推荐）。
2 结果
2.1 文献筛选
通过文献筛选，最后纳入文献 13 篇[7, 16-27]，包括证据报告 1 篇[7]、指南 5 篇[16-20]、专家共识 2 篇[21-22]、系统评价 3 篇[23-25]、RCT 研究 2 篇[26-27]。文献筛选流程见图1，纳入文献的基本情况见表1。
图1
文献筛选流程图
*具体包括：BMJ Best Practice（
表1
纳入文献的基本情况
2.2 纳入文献的质量评价
2.2.1 指南
5 篇指南[16-20]均为 A 级或 B 级，各维度的标准化百分比及推荐级别见表2。
表2
纳入指南的质量评价结果
2.2.2 专家共识
2 篇专家共识[21-22]质量较高，1 篇[22]的评价条目 4 即“陈述的结论是否基于分析”为“不清楚”，评价条目 6 即“所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方”为“不清楚”，其余评价结果均为“是”。
2.2.3 系统评价
3 篇系统评价[23-25]质量较高，评价条目 7 即“系统评价作者是否提供了排除文献清单并说明其原因”为“否”，评价条目 10 即“系统评价作者是否报告纳入各个研究的资助来源”为“否”，其他条目均为“是”。
2.2.4 RCT
2 篇 RCT研究[26-27]质量较高，1 篇[26]的“测量偏倚”为“中风险”，另 1 篇[27]的“失访偏倚”为“中风险”，其他均为“低风险”。
2.2.5 证据报告
1 篇证据报告[7]质量较高，除了领域 2“总结与方法”中“搜索方法是否透明和全面”为“不完全是”外，其余均为“是”。
2.3 证据汇总
本研究共提取 20 条证据，涉及 6 个方面（睡眠筛查、专科就诊、评估工具、认知行为疗法、运动疗法和其他措施），其中认知行为疗法又包括睡眠卫生教育、刺激控制、放松疗法和睡眠限制，见表3。
表3
骨关节炎患者睡眠障碍非药物干预的证据总结
3 讨论
3.1 睡眠筛查及专科就诊
第 1 条证据建议对患者进行睡眠筛查，确定失眠的频率和时间，对睡眠障碍患者进行评估时，应询问失眠造成的影响[16]。筛查引起患者失眠的原因时，应与精神类疾病或其他医学疾病引起的失眠相鉴别，同时为制定睡眠障碍干预措施提供依据，必要时根据失眠的严重程度及病因于专科就诊[20]。
3.2 评估工具
第 3～9 条证据总结了常用的睡眠障碍评估工具，这些工具不仅可用于评估患者的睡眠情况，也可用于进行病史采集和检查。多导睡眠监测虽不作为评估失眠的常规指标，但推荐用于排除其他睡眠障碍[26]。活动记录仪作为当下信息时代广泛使用的穿戴式设备，可以记录运动频率及监测睡眠情况，是评估睡眠时间的可靠有效的工具[17, 28]。建议根据患者睡眠障碍的表现形式选择睡眠评估工具进行准确的评估。
3.3 认知行为疗法
第 10～17 条证据建议实施失眠认知行为疗法（cognitive behavioral therapy for insomnia, CBT-I），美国医师学会推荐 CBT-I 作为成人慢性失眠的一线疗法，包括睡眠卫生教育、刺激控制、放松疗法以及睡眠限制 4 个方面。由心理学家或医疗保健专业人员（如训练有素的护士）进行，通常为 2～8 个疗程[16]。睡眠卫生教育包括但不限于改变易引起失眠的生活方式，如饮食控制、定期锻炼、减少兴奋剂等的使用等[18]。如白天小睡控制在 30 min 以内，下午 2 点后避免小睡、睡前 2 h 内避免进行剧烈运动、进食过多、摄入过多咖啡因、尼古丁或酒精等[7, 17]。可尝试睡前 90 min 洗热水澡，睡前摄入少量富含色氨酸的食物（如牛奶、碳水化合物或香蕉）[18]。此外，保持睡眠环境和就寝之间的刺激控制（如在床上担忧、看手机等），减少干扰睡眠的活动，以减少在床上的清醒时间，随着睡眠质量的提高，卧床时间每次增加 15 min，直到获得足够的睡眠时间[16, 26]。放松疗法可采用渐进式肌肉放松、冥想等进行，但均需通过长达几周的每日练习才能实现睡眠改善[7, 16]。Smith 等[26]研究发现对膝关节 OA 失眠患者进行 CBT-I，其失眠症状及疼痛情况均得到了改善。有研究结果证明了多成分的 CBT-I 治疗效果优于单成分，使睡眠障碍患者入睡时间缩短了 19 min，入睡后清醒时间缩短了 26 min[7]。CBT-I 具有良好的长期疗效和症状改善效果，且副作用很小，在不需要额外干预措施的情况下就可能维持长期的治疗效果，减少对药物的需求，从而降低患者发生药物副反应的风险[7, 16, 26]。
3.4 运动疗法
第 18 条证据指出运动干预能改善睡眠障碍患者的睡眠质量，与许多风险较高的睡眠药物相比，运动被认为是一种安全、经济且易获得的改善睡眠的方法[29]。世界卫生组织（2010）建议，每周需要进行 150 min 中等（瑜伽、太极）至剧烈强度（抗阻力运动）的运动[25]。研究表明，太极改善了睡眠，并持续了数个月的有益效果[30]。抗阻力运动不仅在改善睡眠上显示出有益效果，在缓解 OA 患者疼痛方面也起到了积极的作用，有效促进了 OA 患者睡眠的改善[25, 31]。但应注意的是，临床医务人员应考虑患者的个人价值观偏好以及自身疾病发展情况制定个体化的运动干预措施[25]。
3.5 其他措施
第 19～20 条证据总结了医务人员可实施的促进睡眠的非药物措施，并强调非药物方法可作为失眠的一线管理措施，如夜间指定时段减少噪音、照明，使用耳塞、眼罩，以及中断不必要的临床监测或非必要的用药[18]。定时光照疗法可以改善患者的睡眠-觉醒情况，包括早晨进行光照使睡眠时相前移，晚上进行光照使睡眠时相后移。建议在晚上 7－9 点使用明亮的光线（至少
综上所述，本研究总结了国内外 OA 患者睡眠障碍非药物干预的证据，为临床工作者及患者选择干预措施提供了依据。由于 OA 人群睡眠障碍非药物干预的相关研究较少，本研究提取证据时结合此类患者特征，将相关研究证据进行整合。建议在采用非药物干预时，应充分考虑患者个人偏好、当地医疗水平及疾病发展等情况进行选择。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
骨关节炎（osteoarthritis, OA）的特征是关节软骨丢失、滑膜炎和关节囊增厚，症状主要包括疼痛、僵硬和关节功能下降。65 岁及 75 岁以上人群中，OA 的发病率达 50%及 80%左右[1]。长期的关节疼痛、功能障碍等因素导致 OA 患者睡眠障碍发生率高达 80%，睡眠障碍可能会导致患者高血压、抑郁、肥胖等一系列不良后果，严重影响了患者的疾病治疗及转归[1-3]。70%的 OA 患者诉睡眠质量差，失眠是最常见的睡眠障碍，其特征是入睡困难、睡眠维持困难或早醒等，发生率为 10%～20%[4-5]。目前针对 OA 患者的睡眠障碍问题，主要推荐使用镇静催眠药物[6]。但长期使用药物易产生副作用、依赖性和药物耐受性变差等问题，美国睡眠医学学会建议对睡眠障碍患者进行心理和行为干预[7-8]。目前关于睡眠障碍非药物干预的研究较多，但研究人群多样且研究质量参差不齐，非药物干预措施未形成循证证据。本研究通过系统检索国内外 OA 患者睡眠障碍的非药物干预证据，旨在为医护人员进行诊疗及 OA 患者自身采取措施改善睡眠质量提供循证依据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 纳入标准
基于 PIPOST 循证护理模式确立纳入标准：① 证据来源的人群即 P（population）：患者年龄≥18 岁；② 干预措施即 I（intervention）：OA 患者睡眠障碍非药物干预相关措施，如物理治疗、认知行为疗法等；③ 实施者即 P（professional）：护士、医生。④ 结局即 O（outcome）：OA 患者采用非药物干预措施后的睡眠改善情况；⑤ 实施地点即 S（setting）：医院、康复场所、社区等；⑥ 证据类型即 T（type of evidence）：与 OA 患者睡眠障碍非药物干预措施相关的高质量研究，如指南、Meta 分析等。
1.1.2 排除标准
① 无法获取全文、研究信息不完整；② 指南解读；③ 重复发表、陈旧、低质量。
1.2 检索策略
按照循证“6S”模型，自上而下进行相关证据检索。中文检索词为“骨关节炎”“睡眠障碍/失眠”“非药物干预/认知疗法/行为疗法/物理治疗”，英文检索词为“osteoarthritis”“sleep disorders/insomnia”“non-drug intervention/cognitive therapy/behavioral therapy/physical therapy”。检索 BMJ（British Medical Journal） Best Practice、UpToDate、JBI（Joanna Briggs Institute）循证卫生保健中心数据库、英国国家卫生与临床优化研究所指南网、加拿大安大略注册护士协会网站、国际指南协作网、医脉通指南网、Cochrane Library、PubMed、Web of Science、中国知网和万方数据库，检索时限为建库至 2024 年 6 月 30 日。检索策略以查全为目的，根据不同数据库或网站而采取不同的检索策略。以中国知网为例，检索策略为：（TKA='骨关节炎'）AND（TKA='失眠'+'睡眠障碍'）AND（TKA='非药物干预'+'认知疗法'+'行为疗法'+'物理治疗'）。
1.3 文献质量评价标准
采用 2012 年版临床指南研究与评价系统Ⅱ[9]对纳入的指南进行评价，评价结果分为 A 级（强推荐）、B 级（中度推荐）和C 级（不推荐）。采用澳大利亚 JBI 循证卫生保健中心专家共识评价标准（2016）[10]对纳入的专家共识进行评价，该评价工具包含 6 个条目，评价结果使用“是”“否”“不清楚”或“不适用”表示。采用系统评价方法学质量评价工具Ⅱ（2017）[11]对纳入的系统评价进行评价，将文献质量分为“高”“中”“低”和“极低”。对随机对照试验（randomized controlled trial, RCT）使用 Cochrane 协作网偏倚风险评价工具（2011）[10]进行评价，该评价工具有 7 个条目，评价结果为“低风险”“高风险”和“不清楚”。采用 CASE（critical appraisal for summaries of evidence） worksheet[12]对证据报告进行质量评价，由于工具制定者暂未给出评定结果标准，参考相关研究[13]的评定标准。
1.4 文献质量评价过程
由至少 2 名研究人员通过培训后，对提取的证据进行独立的评价；若对证据评价有分歧，则征询循证护理专家的意见进行决议，最终达成共识。
1.5 证据汇总及分级
对提取的证据使用证据质量评价及强度推荐评级工具 GRADE（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation Working Group）[14]，同时结合 JBI 证据等级推荐系统，根据研究设计的不同，将证据分为 5 个等级（1～5 级）[15]，根据证据的可行性、适宜性、有效性和临床意义制定证据的推荐级别，分为 A 级（强推荐）和 B 级（弱推荐）。
2 结果
2.1 文献筛选
通过文献筛选，最后纳入文献 13 篇[7, 16-27]，包括证据报告 1 篇[7]、指南 5 篇[16-20]、专家共识 2 篇[21-22]、系统评价 3 篇[23-25]、RCT 研究 2 篇[26-27]。文献筛选流程见图1，纳入文献的基本情况见表1。
图1
文献筛选流程图
*具体包括：BMJ Best Practice（
表1
纳入文献的基本情况
2.2 纳入文献的质量评价
2.2.1 指南
5 篇指南[16-20]均为 A 级或 B 级，各维度的标准化百分比及推荐级别见表2。
表2
纳入指南的质量评价结果
2.2.2 专家共识
2 篇专家共识[21-22]质量较高，1 篇[22]的评价条目 4 即“陈述的结论是否基于分析”为“不清楚”，评价条目 6 即“所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方”为“不清楚”，其余评价结果均为“是”。
2.2.3 系统评价
3 篇系统评价[23-25]质量较高，评价条目 7 即“系统评价作者是否提供了排除文献清单并说明其原因”为“否”，评价条目 10 即“系统评价作者是否报告纳入各个研究的资助来源”为“否”，其他条目均为“是”。
2.2.4 RCT
2 篇 RCT研究[26-27]质量较高，1 篇[26]的“测量偏倚”为“中风险”，另 1 篇[27]的“失访偏倚”为“中风险”，其他均为“低风险”。
2.2.5 证据报告
1 篇证据报告[7]质量较高，除了领域 2“总结与方法”中“搜索方法是否透明和全面”为“不完全是”外，其余均为“是”。
2.3 证据汇总
本研究共提取 20 条证据，涉及 6 个方面（睡眠筛查、专科就诊、评估工具、认知行为疗法、运动疗法和其他措施），其中认知行为疗法又包括睡眠卫生教育、刺激控制、放松疗法和睡眠限制，见表3。
表3
骨关节炎患者睡眠障碍非药物干预的证据总结
3 讨论
3.1 睡眠筛查及专科就诊
第 1 条证据建议对患者进行睡眠筛查，确定失眠的频率和时间，对睡眠障碍患者进行评估时，应询问失眠造成的影响[16]。筛查引起患者失眠的原因时，应与精神类疾病或其他医学疾病引起的失眠相鉴别，同时为制定睡眠障碍干预措施提供依据，必要时根据失眠的严重程度及病因于专科就诊[20]。
3.2 评估工具
第 3～9 条证据总结了常用的睡眠障碍评估工具，这些工具不仅可用于评估患者的睡眠情况，也可用于进行病史采集和检查。多导睡眠监测虽不作为评估失眠的常规指标，但推荐用于排除其他睡眠障碍[26]。活动记录仪作为当下信息时代广泛使用的穿戴式设备，可以记录运动频率及监测睡眠情况，是评估睡眠时间的可靠有效的工具[17, 28]。建议根据患者睡眠障碍的表现形式选择睡眠评估工具进行准确的评估。
3.3 认知行为疗法
第 10～17 条证据建议实施失眠认知行为疗法（cognitive behavioral therapy for insomnia, CBT-I），美国医师学会推荐 CBT-I 作为成人慢性失眠的一线疗法，包括睡眠卫生教育、刺激控制、放松疗法以及睡眠限制 4 个方面。由心理学家或医疗保健专业人员（如训练有素的护士）进行，通常为 2～8 个疗程[16]。睡眠卫生教育包括但不限于改变易引起失眠的生活方式，如饮食控制、定期锻炼、减少兴奋剂等的使用等[18]。如白天小睡控制在 30 min 以内，下午 2 点后避免小睡、睡前 2 h 内避免进行剧烈运动、进食过多、摄入过多咖啡因、尼古丁或酒精等[7, 17]。可尝试睡前 90 min 洗热水澡，睡前摄入少量富含色氨酸的食物（如牛奶、碳水化合物或香蕉）[18]。此外，保持睡眠环境和就寝之间的刺激控制（如在床上担忧、看手机等），减少干扰睡眠的活动，以减少在床上的清醒时间，随着睡眠质量的提高，卧床时间每次增加 15 min，直到获得足够的睡眠时间[16, 26]。放松疗法可采用渐进式肌肉放松、冥想等进行，但均需通过长达几周的每日练习才能实现睡眠改善[7, 16]。Smith 等[26]研究发现对膝关节 OA 失眠患者进行 CBT-I，其失眠症状及疼痛情况均得到了改善。有研究结果证明了多成分的 CBT-I 治疗效果优于单成分，使睡眠障碍患者入睡时间缩短了 19 min，入睡后清醒时间缩短了 26 min[7]。CBT-I 具有良好的长期疗效和症状改善效果，且副作用很小，在不需要额外干预措施的情况下就可能维持长期的治疗效果，减少对药物的需求，从而降低患者发生药物副反应的风险[7, 16, 26]。
3.4 运动疗法
第 18 条证据指出运动干预能改善睡眠障碍患者的睡眠质量，与许多风险较高的睡眠药物相比，运动被认为是一种安全、经济且易获得的改善睡眠的方法[29]。世界卫生组织（2010）建议，每周需要进行 150 min 中等（瑜伽、太极）至剧烈强度（抗阻力运动）的运动[25]。研究表明，太极改善了睡眠，并持续了数个月的有益效果[30]。抗阻力运动不仅在改善睡眠上显示出有益效果，在缓解 OA 患者疼痛方面也起到了积极的作用，有效促进了 OA 患者睡眠的改善[25, 31]。但应注意的是，临床医务人员应考虑患者的个人价值观偏好以及自身疾病发展情况制定个体化的运动干预措施[25]。
3.5 其他措施
第 19～20 条证据总结了医务人员可实施的促进睡眠的非药物措施，并强调非药物方法可作为失眠的一线管理措施，如夜间指定时段减少噪音、照明，使用耳塞、眼罩，以及中断不必要的临床监测或非必要的用药[18]。定时光照疗法可以改善患者的睡眠-觉醒情况，包括早晨进行光照使睡眠时相前移，晚上进行光照使睡眠时相后移。建议在晚上 7－9 点使用明亮的光线（至少
综上所述，本研究总结了国内外 OA 患者睡眠障碍非药物干预的证据，为临床工作者及患者选择干预措施提供了依据。由于 OA 人群睡眠障碍非药物干预的相关研究较少，本研究提取证据时结合此类患者特征，将相关研究证据进行整合。建议在采用非药物干预时，应充分考虑患者个人偏好、当地医疗水平及疾病发展等情况进行选择。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
