引用本文： 赖婷, 吴明珑, 胡凯利, 胡嘉欣, 周欣可. 全髋关节置换术后患者运动恐惧轨迹的潜在类别及影响因素分析. 华西医学, 2024, 39(10): 1571-1578. doi: 10.7507/1002-0179.202406050 复制
全髋关节置换术（total hip arthroplasty, THA）是终末期髋关节疾病的主要治疗方法，通过植入人工关节假体来替代受损关节，以减轻疼痛和功能障碍[1]。随着社会老龄化的加剧，接受该手术的患者数量逐年增加[2]。《髋膝关节置换围手术期加速康复专家共识》推荐患者术后早期下床活动及功能锻炼[3]，然而研究发现术后当天仅有 9.4% 的患者早期活动[4]，其中运动恐惧是阻碍 THA 患者术后运动康复的重要因素[5]。运动恐惧是指在遭受疼痛或伤害后，个体对身体活动和锻炼产生过度而无法理性控制的恐惧[6]。研究发现在肌肉骨骼疾病中，运动恐惧与患者在多个维度上的健康状况之间存在相关，包括体力活动水平、自我报告的身体机能、功能状态、步态速度、躯体残疾、心理障碍和生活质量等[7-8]。因此，在 THA 术后的管理中，阻断高程度运动恐惧水平的形成，对于帮助患者脱离恶性循环走向康复至关重要。既往关于 THA 术后患者运动恐惧的研究多集中于系统综述以及横断面研究，提示患者的人口学资料和疾病特征、心理生理状态、社会支持等可能是预测运动恐惧水平的重要因子[9-10]，但目前尚缺乏 THA 术后患者运动恐惧动态变化的纵向研究。本研究调查分析了 THA 术后患者运动恐惧发展轨迹及其影响因素，旨在为临床医护人员识别不同运动恐惧群体，明确最佳干预时间节点、制订个性化干预措施提供新思路。
1 对象与方法
1.1 研究对象
采用方便抽样法，选取 2023 年 2 月—6 月于华中科技大学同济医学院附属同济医院、武汉市第四医院、武汉大学中南医院骨科病房行 THA 的患者作为调查对象。纳入标准：① 知情并同意参与本研究；② 首次接受单侧 THA；③ 意识清晰，能够有效交流。排除标准：① 由其他疾病导致功能障碍；② 病情危重或合并严重心、脑、肾等重要脏器功能障碍；③ 精神病史、认知障碍。样本量取自变量的 5～10 倍，本研究通过查阅文献并综合专家意见共纳入 18 个预测影响变量，考虑 20% 失访率，样本量需 108～216 例。本研究已通过华中科技大学同济医学院附属同济医院伦理委员会审批（TJ-IRB20230456），调查对象均签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 调查工具
① 通过文献回顾编制一般资料调查表。社会人口学资料和疾病相关资料包括性别、年龄、体质量指数、职业、居住地、婚姻状况、术前慢性合并症、跌倒史、手术部位等。
② 使用恐动症 Tampa 评分量表测量 THA 患者的运动恐惧程度。该量表由 Kori 等[6]编制，包含 17 个条目，每个条目都使用 Likert 4 级评分法进行评分，其中项目 4、8、12、16 采用反向计分方式；总分范围在 17～68 分，得分>37 分被视为有恐动症，分数越高代表患者的运动恐惧水平也越高。2012 年胡文[11]对该量表进行了中文版本的汉化处理。本研究中该量表4次收集资料的 Cronbach α 系数分别为 0.801、0.811、0.761、0.821。
③ 采用运动自我效能量表评估患者的运动自我效能。该量表由 Resnick 等[12]开发，中国台湾学者 Lee 等[13]翻译并汉化，共包含 9 个条目，从“没什么信心”到“非常有信心”，分数越高代表自我效能感越强。本研究中该量表4次收集资料的 Cronbach α 系数分别为 0.872、0.827、0.812、0.848。
④ 采用 Groningen 骨科社会支持量表[14]测量 THA 术后患者的社会支持程度。该量表包括感知社会支持（7 个条目）和工具性支持（5 个条目）2 个维度，各条目从“从来没有”至“经常”依次赋以 0～3 分，总分为 0～36 分，总分越高表示社会支持情况越好。本研究中该量表4次收集资料的 Cronbach α 系数分别为 0.885、0.876、0.860、0.702。
⑤ 采用广泛性焦虑障碍量表[15]诊断患者的焦虑症状，共 2 个条目，从“无症状”到“几乎每天有症状”依次赋以 0～3 分，总分为 0～6 分，总分≥3 分判定为焦虑状态。本研究中该量表4次收集资料的 Cronbach α 系数分别为 0.723、0.776、0.742、0.715。
⑥ 采用患者健康问卷抑郁量表[16]筛查抑郁障碍，共 2 个条目，从“无症状”到“几乎每天有症状”依次赋以 0～3 分，总分为 0～6 分，总分≥3 分被判定为抑郁状态。本研究中该量表4次收集资料的 Cronbach α 系数分别为 0.733、0.736、0.773、0.742。
⑦ 采用疼痛视觉模拟评分表[17]评估患侧髋关节疼痛程度。量表为标有 10 个刻度的横线，从左到右依次为 0～10 分，0 分代表无痛，10 分代表剧痛，患者依据自身感受在直尺上标出 1 个数值位置以表示其当前的疼痛，分值越高代表患者疼痛感越强烈。
1.2.2 资料收集及质量控制方法
THA 患者麻醉苏醒后即开始进行踝泵练习，疼痛不明显者还可行股四头肌训练，据此，本研究于术后 1～2 d 收集基线资料（T1）；基于损伤的愈合阶段，骨科的康复过程可被划分为 3 个阶段：急性期（术后 1～2 周）、亚急性期（术后 3～8 周）和中后期（术后 9～12 周及之后），因此随访资料收集时间点定为术后 1 周（T2）、术后 1 个月（T3）和术后 3 个月（T4）[18-19]。经医院伦理委员会、各医院的护理部及相关科室同意后，研究者向调查对象解释本调查的目的、内容及意义，与患者建立好良好的关系，获取知情同意后现场调查患者术后 1～2 d 及 1 周的运动恐惧水平，讲解填写方法及注意事项后患者自行填写问卷，由于疾病原因或文化程度低等不方便填写者，研究员耐心逐条询问并记录。出院后 T3～T4 时间节点，门诊复查的患者现场填写纸质问卷，其余患者则通过电话随访调查。研究者及时检查资料的有效性，若发现有漏项、错误或疑问，尽快与患者确认并进行必要的修正或补充。研究结束后，问卷数据经双人核对后录入。
1.3 统计学方法
使用 SPSS 27.0 软件对数据进行分析。针对计数资料，通过频数以及百分比进行描述，二分类和无序多分类数据的组间比较采用 χ2 检验或 Fisher 确切概率法；符合正态分布的计量资料采用均数±标准差进行描述，组间比较采用单因素方差分析，不符合正态分布的计量资料使用中位数（下四分位数，上四分位数）表示。符合近似正态分布的 4 次随访数据运动自我效能、骨科社会支持、疼痛评分采用重复测量方差分析法，并采用 LSD-t 检验进行两两比较；不符合正态分布的焦虑、抑郁评分采用 Friedman 秩和检验，并采用 Bonferroni 法进行两两比较。使用 Mplus 8.3 软件进行潜类别增长模型分析，依次选取 1～5 个类别进行分析。赤池信息准则（Akaike information criterion, AIC）、贝叶斯信息准则（Bayesian information criterion, BIC）、样本校正的 BIC（sample size-adjusted BIC, aBIC）越小，表明模型拟合越好；k 个类别模型的 Lo-Mendell-Rubin 似然比检验（Lo-Mendell-Rubin likelihood ratio test, LMR）和基于 Bootstrap 的似然比检验（bootstrapped likelihood ratio test, BLRT）的 P 值都<0.05 时，表明 k 个类别的模型显著优于 k–1 个类别的模型；信息熵则反映潜在类别分类的精准性，当信息熵>0.8 时代表分类精准性达到 90%[20]。最后通过无序多分类 logistic 回归分析探讨影响患者运动恐惧的因素，将人口社会学资料中的分类变量作为自变量，连续数值变量及量表总分作为协变量，运动恐惧的潜在分类作为因变量。双侧检验水准设定为 α=0.05。
2 结果
2.1 THA 患者的一般资料
共发放问卷 297 份，失访 34 例，最终 263 例（88.6%）完成随访。本次调查分析的 263 例 THA 患者中，男 118 例（44.9%），女 145 例（55.1%）；年龄 30～90 岁，平均（63.7±12.7）岁，以>60 岁的居多。THA 患者的基本情况见表1。
表1
全髋关节置换术患者的基本情况（n=263）
2.2 THA 术后患者各量表评分
THA 术后患者运动恐惧、社会支持、疼痛、焦虑、抑郁评分在 T1～T4 阶段呈下降趋势，运动自我效能得分呈上升趋势，显示结果具有统计学意义（P<0.001），见表2。
表2
全髋关节置换术后不同时间点患者各量表评分（n=263）
2.3 THA 术后患者运动恐惧轨迹的潜在类别
纳入完成 4 次调查的 263 例患者进行运动恐惧变化轨迹的潜在类别分析，运动恐惧得分异质性轨迹的潜在类别模型拟合结果见表3。综合比较，当保留 5 个类别时，似然比检验对应 P>0.05，未达到模型要求；当保留 2、3、4 个类别时，信息熵值>0.8，LMR 和 BLRT 达到检验水平（P<0.05），且各个类别占比均大于 5%，模型拟合良好，但保留 4 个类别时，AIC、BIC、aBIC 值最小，提示 4 个类别时潜在类别模型拟合度最优。
表3
全髋关节置换术后患者运动恐惧轨迹的潜在类别模型拟合结果
2.4 THA 术后患者运动恐惧轨迹的类别命名
根据 4 个类别变化轨迹为各类别分别命名。类别 1（C1）：患者术后 T1～T4 阶段运动恐惧水平虽有下降趋势但仍旧维持在高水平，因而命名为高运动恐惧持续组，占比 11.0%；类别 2（C2）：患者术后的运动恐惧在 T1、T2 阶段处于较高水平，但在 T3、T4 阶段明显下降，命名为中运动恐惧改善组，占比 15.2%；类别 3（C3）：患者 T1 阶段的运动恐惧处于较低水平，T2～T4 阶段缓慢下降，命名为低运动恐惧改善组，占比 49.8%；类别 4（C4）：术后各测量时间节点运动恐惧水平均低于 37 分，因而命名为无运动恐惧组，占比 24.0%。见图1。
图1
全髋关节置换术后患者运动恐惧潜类别增长模型轨迹图
T1：术后 1～2 d；T2：术后 1 周；T3：术后 1 个月；T4：术后 3 个月
2.5 THA 术后患者运动恐惧轨迹潜在类别的影响因素分析
2.5.1 单因素分析
年龄、婚姻状况、文化程度、职业、合并症以及 T1～T4 时间点运动自我效能评分均分、社会支持评分均分和疼痛评分均分在 THA 术后患者运动恐惧轨迹不同潜在类别间差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
表4
全髋关节置换术后患者运动恐惧轨迹潜在类别的单因素分析
2.5.2 多因素分析
将单因素分析中有统计学意义的变量作为自变量和协变量，以运动恐惧轨迹 4 个潜在类别为因变量，因 C4 无运动恐惧组运动恐惧程度最低，以 C4 无运动恐惧组为参照组，由于本研究的 4 组分类未通过平行性检验（P<0.05），因此进行无序多分类 logistic 回归分析。其中，连续变量以原值纳入分析，分类变量赋值方式：在婚=0，未婚/离异/丧偶=1；高中及以上=0，初中及以下=1；在职=0，退休/无业=1；有慢性合并症=0，无慢性合并症=1（均以赋值为 1 的分类为参照）。拟合检验发现模型具有统计学意义（P<0.001），可以解释 THA 术后患者运动恐惧轨迹影响因素的作用效果。结果显示，年龄、文化程度、有无慢性合并症、T1～T4 时间点运动自我效能评分均分及疼痛评分均分是 THA 术后患者运动恐惧轨迹潜在类别的影响因素，见表5。
表5
全髋关节置换术后患者运动恐惧轨迹潜在类别的无序多分类 logistic 回归分析
3 讨论
3.1 THA 术后患者运动恐惧轨迹存在 4 种潜在类别
本研究采用潜类别增长模型，将运动恐惧轨迹分为 4 类：C1 高运动恐惧持续组、C2 中运动恐惧改善组、C3 低运动恐惧改善组、C4 无运动恐惧组。这表明 THA 术后患者的运动恐惧存在群体差异，与 Yan 等[21]对膝关节置换术后患者的研究结果一致。11.0% 的患者属于 C1 高运动恐惧持续组，原因可能是这些患者年龄较大、伴有慢性疾病，并且术后疼痛和身体虚弱降低了自我康复能力和信心，导致持续躲避活动，维持较高的运动恐惧。临床护理应重点关注老年、共病叠加、疼痛及运动能力差的患者，早期识别高运动恐惧人群，制定针对性干预措施以降低运动恐惧。C2、C3 和 C4 组分别占 15.2%、49.8% 和 24.0%，说明大多数患者术后有运动恐惧，但随着治疗和康复的推进，恐惧水平逐渐降低，这与 Yan 等[21]研究结果一致。可能原因包括：① 关节疼痛和肿胀缓解；② 不良情绪改善；③ 患者掌握了肢体功能锻炼，增强自我管理能力。
3.2 THA 术后患者运动恐惧变化轨迹的影响因素
3.2.1 年龄、文化程度、合并症
研究结果显示，年龄、文化程度、有无慢性合并症是 THA 患者运动恐惧轨迹的影响因素。① 与 C4 无运动恐惧组相比，高龄、合并慢性疾病的患者更易归于 C1 高运动恐惧持续组。这可能与 C1 类患者年龄较大且合并慢性疾病有关，随着年龄增长，患者骨质疏松发病率增高、成骨活性降低以及生理机能衰退增快，导致术后髋功能较差，且合并慢性疾病的老年人机体免疫力差，手术耐受力低，髋关节功能恢复能力较弱[22-24]，促使术后患者躲避身体活动，导致运动恐惧在 T1～T4 阶段持续处于偏高水平。② 与 C4 无运动恐惧组相比，年龄大、文化程度偏低的患者进入 C2 中运动恐惧改善组的概率更大。文化程度低的患者医疗资源获取途径和理解应用能力有限，加之老年患者认知度较低，需要更长的时间掌握疾病管理和功能锻炼知识，因而患者 T1、T2 阶段运动恐惧水平比较高，但在 T3、T4 阶段明显下降，这与李沪生等[25]的研究一致。临床护理人员应重点关注老龄、共病叠加、文化程度低的患者，对存在共病的患者进行准确筛查，积极管理合并疾病，并根据患者文化水平有针对性地开展支持教育与指导，精细化制定康复锻炼计划和出院教育计划[26]，帮助患者克服运动恐惧心理。
3.2.2 运动自我效能
本研究发现，自我效能可影响 THA 患者的运动恐惧轨迹。自我效能低的患者更易进入高运动恐惧持续组或低运动恐惧改善组。低自我效能感会导致对运动任务的过度评估，增强运动恐惧。有研究表明，自我效能是行为动机的关键，自我效能高的患者在康复中更具内在动机，运动自我效能对术后运动行为改善至关重要[27-29]。自我效能在运动恐惧与躲避行为中起中介作用[30]，影响患者康复中的动机和表现，在帮助患者克服恐惧、减少躲避行为方面至关重要。临床应通过健康教育提升患者的康复动机和运动技能[31]，给予正向反馈，并分享成功案例，增强患者自信，降低运动恐惧。
3.2.3 疼痛程度
本研究表明，相比于 C4 无运动恐惧组，疼痛程度较高的患者加入 C1 高运动恐惧持续组、C2 中运动恐惧改善组和 C3 低运动恐惧改善组的概率较大。疼痛程度是运动恐惧的影响因素，这与梁飞燕等[32]的研究一致。其原因在于术后疼痛源于手术区域刺激和神经应激，导致患者对疼痛的感知增强[33]，从而产生恐惧和抵触。部分患者通常认为疼痛代表损伤加剧，体力活动会“磨损”关节，导致运动回避行为[34]。Duport 等[35]的研究表明，恐动水平越高，疼痛感知越强，皮质运动调节越活跃。综上可知，疼痛易导致患者陷入“疼痛-灾难化思维-恐惧-回避”的路径循环中，显著影响患者的运动参与和运动恐惧程度，进而妨碍康复。因此，建议成立跨学科团队，提供术后疼痛管理，使用评估工具早期识别，并通过放松训练和心理干预帮助患者调整认知、减轻疼痛，降低运动恐惧。
综上所述，本研究通过追踪调查 THA 术后患者的运动恐惧水平，识别出 4 种潜在类别，即高运动恐惧持续组、中运动恐惧改善组、低运动恐惧改善组和无运动恐惧组，说明 THA 术后患者运动恐惧轨迹存在差异，且年龄、有无慢性合并症、文化程度、运动自我效能评分、疼痛评分可能预测 THA 术后患者运动恐惧的轨迹类别。本研究存在未调查患者术前运动恐惧情况、随访时间过短、样本量较小等不足，未来可延长随访时间进一步研究患者运动恐惧的动态变化趋势。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
全髋关节置换术（total hip arthroplasty, THA）是终末期髋关节疾病的主要治疗方法，通过植入人工关节假体来替代受损关节，以减轻疼痛和功能障碍[1]。随着社会老龄化的加剧，接受该手术的患者数量逐年增加[2]。《髋膝关节置换围手术期加速康复专家共识》推荐患者术后早期下床活动及功能锻炼[3]，然而研究发现术后当天仅有 9.4% 的患者早期活动[4]，其中运动恐惧是阻碍 THA 患者术后运动康复的重要因素[5]。运动恐惧是指在遭受疼痛或伤害后，个体对身体活动和锻炼产生过度而无法理性控制的恐惧[6]。研究发现在肌肉骨骼疾病中，运动恐惧与患者在多个维度上的健康状况之间存在相关，包括体力活动水平、自我报告的身体机能、功能状态、步态速度、躯体残疾、心理障碍和生活质量等[7-8]。因此，在 THA 术后的管理中，阻断高程度运动恐惧水平的形成，对于帮助患者脱离恶性循环走向康复至关重要。既往关于 THA 术后患者运动恐惧的研究多集中于系统综述以及横断面研究，提示患者的人口学资料和疾病特征、心理生理状态、社会支持等可能是预测运动恐惧水平的重要因子[9-10]，但目前尚缺乏 THA 术后患者运动恐惧动态变化的纵向研究。本研究调查分析了 THA 术后患者运动恐惧发展轨迹及其影响因素，旨在为临床医护人员识别不同运动恐惧群体，明确最佳干预时间节点、制订个性化干预措施提供新思路。
1 对象与方法
1.1 研究对象
采用方便抽样法，选取 2023 年 2 月—6 月于华中科技大学同济医学院附属同济医院、武汉市第四医院、武汉大学中南医院骨科病房行 THA 的患者作为调查对象。纳入标准：① 知情并同意参与本研究；② 首次接受单侧 THA；③ 意识清晰，能够有效交流。排除标准：① 由其他疾病导致功能障碍；② 病情危重或合并严重心、脑、肾等重要脏器功能障碍；③ 精神病史、认知障碍。样本量取自变量的 5～10 倍，本研究通过查阅文献并综合专家意见共纳入 18 个预测影响变量，考虑 20% 失访率，样本量需 108～216 例。本研究已通过华中科技大学同济医学院附属同济医院伦理委员会审批（TJ-IRB20230456），调查对象均签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 调查工具
① 通过文献回顾编制一般资料调查表。社会人口学资料和疾病相关资料包括性别、年龄、体质量指数、职业、居住地、婚姻状况、术前慢性合并症、跌倒史、手术部位等。
② 使用恐动症 Tampa 评分量表测量 THA 患者的运动恐惧程度。该量表由 Kori 等[6]编制，包含 17 个条目，每个条目都使用 Likert 4 级评分法进行评分，其中项目 4、8、12、16 采用反向计分方式；总分范围在 17～68 分，得分>37 分被视为有恐动症，分数越高代表患者的运动恐惧水平也越高。2012 年胡文[11]对该量表进行了中文版本的汉化处理。本研究中该量表4次收集资料的 Cronbach α 系数分别为 0.801、0.811、0.761、0.821。
③ 采用运动自我效能量表评估患者的运动自我效能。该量表由 Resnick 等[12]开发，中国台湾学者 Lee 等[13]翻译并汉化，共包含 9 个条目，从“没什么信心”到“非常有信心”，分数越高代表自我效能感越强。本研究中该量表4次收集资料的 Cronbach α 系数分别为 0.872、0.827、0.812、0.848。
④ 采用 Groningen 骨科社会支持量表[14]测量 THA 术后患者的社会支持程度。该量表包括感知社会支持（7 个条目）和工具性支持（5 个条目）2 个维度，各条目从“从来没有”至“经常”依次赋以 0～3 分，总分为 0～36 分，总分越高表示社会支持情况越好。本研究中该量表4次收集资料的 Cronbach α 系数分别为 0.885、0.876、0.860、0.702。
⑤ 采用广泛性焦虑障碍量表[15]诊断患者的焦虑症状，共 2 个条目，从“无症状”到“几乎每天有症状”依次赋以 0～3 分，总分为 0～6 分，总分≥3 分判定为焦虑状态。本研究中该量表4次收集资料的 Cronbach α 系数分别为 0.723、0.776、0.742、0.715。
⑥ 采用患者健康问卷抑郁量表[16]筛查抑郁障碍，共 2 个条目，从“无症状”到“几乎每天有症状”依次赋以 0～3 分，总分为 0～6 分，总分≥3 分被判定为抑郁状态。本研究中该量表4次收集资料的 Cronbach α 系数分别为 0.733、0.736、0.773、0.742。
⑦ 采用疼痛视觉模拟评分表[17]评估患侧髋关节疼痛程度。量表为标有 10 个刻度的横线，从左到右依次为 0～10 分，0 分代表无痛，10 分代表剧痛，患者依据自身感受在直尺上标出 1 个数值位置以表示其当前的疼痛，分值越高代表患者疼痛感越强烈。
1.2.2 资料收集及质量控制方法
THA 患者麻醉苏醒后即开始进行踝泵练习，疼痛不明显者还可行股四头肌训练，据此，本研究于术后 1～2 d 收集基线资料（T1）；基于损伤的愈合阶段，骨科的康复过程可被划分为 3 个阶段：急性期（术后 1～2 周）、亚急性期（术后 3～8 周）和中后期（术后 9～12 周及之后），因此随访资料收集时间点定为术后 1 周（T2）、术后 1 个月（T3）和术后 3 个月（T4）[18-19]。经医院伦理委员会、各医院的护理部及相关科室同意后，研究者向调查对象解释本调查的目的、内容及意义，与患者建立好良好的关系，获取知情同意后现场调查患者术后 1～2 d 及 1 周的运动恐惧水平，讲解填写方法及注意事项后患者自行填写问卷，由于疾病原因或文化程度低等不方便填写者，研究员耐心逐条询问并记录。出院后 T3～T4 时间节点，门诊复查的患者现场填写纸质问卷，其余患者则通过电话随访调查。研究者及时检查资料的有效性，若发现有漏项、错误或疑问，尽快与患者确认并进行必要的修正或补充。研究结束后，问卷数据经双人核对后录入。
1.3 统计学方法
使用 SPSS 27.0 软件对数据进行分析。针对计数资料，通过频数以及百分比进行描述，二分类和无序多分类数据的组间比较采用 χ2 检验或 Fisher 确切概率法；符合正态分布的计量资料采用均数±标准差进行描述，组间比较采用单因素方差分析，不符合正态分布的计量资料使用中位数（下四分位数，上四分位数）表示。符合近似正态分布的 4 次随访数据运动自我效能、骨科社会支持、疼痛评分采用重复测量方差分析法，并采用 LSD-t 检验进行两两比较；不符合正态分布的焦虑、抑郁评分采用 Friedman 秩和检验，并采用 Bonferroni 法进行两两比较。使用 Mplus 8.3 软件进行潜类别增长模型分析，依次选取 1～5 个类别进行分析。赤池信息准则（Akaike information criterion, AIC）、贝叶斯信息准则（Bayesian information criterion, BIC）、样本校正的 BIC（sample size-adjusted BIC, aBIC）越小，表明模型拟合越好；k 个类别模型的 Lo-Mendell-Rubin 似然比检验（Lo-Mendell-Rubin likelihood ratio test, LMR）和基于 Bootstrap 的似然比检验（bootstrapped likelihood ratio test, BLRT）的 P 值都<0.05 时，表明 k 个类别的模型显著优于 k–1 个类别的模型；信息熵则反映潜在类别分类的精准性，当信息熵>0.8 时代表分类精准性达到 90%[20]。最后通过无序多分类 logistic 回归分析探讨影响患者运动恐惧的因素，将人口社会学资料中的分类变量作为自变量，连续数值变量及量表总分作为协变量，运动恐惧的潜在分类作为因变量。双侧检验水准设定为 α=0.05。
2 结果
2.1 THA 患者的一般资料
共发放问卷 297 份，失访 34 例，最终 263 例（88.6%）完成随访。本次调查分析的 263 例 THA 患者中，男 118 例（44.9%），女 145 例（55.1%）；年龄 30～90 岁，平均（63.7±12.7）岁，以>60 岁的居多。THA 患者的基本情况见表1。
表1
全髋关节置换术患者的基本情况（n=263）
2.2 THA 术后患者各量表评分
THA 术后患者运动恐惧、社会支持、疼痛、焦虑、抑郁评分在 T1～T4 阶段呈下降趋势，运动自我效能得分呈上升趋势，显示结果具有统计学意义（P<0.001），见表2。
表2
全髋关节置换术后不同时间点患者各量表评分（n=263）
2.3 THA 术后患者运动恐惧轨迹的潜在类别
纳入完成 4 次调查的 263 例患者进行运动恐惧变化轨迹的潜在类别分析，运动恐惧得分异质性轨迹的潜在类别模型拟合结果见表3。综合比较，当保留 5 个类别时，似然比检验对应 P>0.05，未达到模型要求；当保留 2、3、4 个类别时，信息熵值>0.8，LMR 和 BLRT 达到检验水平（P<0.05），且各个类别占比均大于 5%，模型拟合良好，但保留 4 个类别时，AIC、BIC、aBIC 值最小，提示 4 个类别时潜在类别模型拟合度最优。
表3
全髋关节置换术后患者运动恐惧轨迹的潜在类别模型拟合结果
2.4 THA 术后患者运动恐惧轨迹的类别命名
根据 4 个类别变化轨迹为各类别分别命名。类别 1（C1）：患者术后 T1～T4 阶段运动恐惧水平虽有下降趋势但仍旧维持在高水平，因而命名为高运动恐惧持续组，占比 11.0%；类别 2（C2）：患者术后的运动恐惧在 T1、T2 阶段处于较高水平，但在 T3、T4 阶段明显下降，命名为中运动恐惧改善组，占比 15.2%；类别 3（C3）：患者 T1 阶段的运动恐惧处于较低水平，T2～T4 阶段缓慢下降，命名为低运动恐惧改善组，占比 49.8%；类别 4（C4）：术后各测量时间节点运动恐惧水平均低于 37 分，因而命名为无运动恐惧组，占比 24.0%。见图1。
图1
全髋关节置换术后患者运动恐惧潜类别增长模型轨迹图
T1：术后 1～2 d；T2：术后 1 周；T3：术后 1 个月；T4：术后 3 个月
2.5 THA 术后患者运动恐惧轨迹潜在类别的影响因素分析
2.5.1 单因素分析
年龄、婚姻状况、文化程度、职业、合并症以及 T1～T4 时间点运动自我效能评分均分、社会支持评分均分和疼痛评分均分在 THA 术后患者运动恐惧轨迹不同潜在类别间差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
表4
全髋关节置换术后患者运动恐惧轨迹潜在类别的单因素分析
2.5.2 多因素分析
将单因素分析中有统计学意义的变量作为自变量和协变量，以运动恐惧轨迹 4 个潜在类别为因变量，因 C4 无运动恐惧组运动恐惧程度最低，以 C4 无运动恐惧组为参照组，由于本研究的 4 组分类未通过平行性检验（P<0.05），因此进行无序多分类 logistic 回归分析。其中，连续变量以原值纳入分析，分类变量赋值方式：在婚=0，未婚/离异/丧偶=1；高中及以上=0，初中及以下=1；在职=0，退休/无业=1；有慢性合并症=0，无慢性合并症=1（均以赋值为 1 的分类为参照）。拟合检验发现模型具有统计学意义（P<0.001），可以解释 THA 术后患者运动恐惧轨迹影响因素的作用效果。结果显示，年龄、文化程度、有无慢性合并症、T1～T4 时间点运动自我效能评分均分及疼痛评分均分是 THA 术后患者运动恐惧轨迹潜在类别的影响因素，见表5。
表5
全髋关节置换术后患者运动恐惧轨迹潜在类别的无序多分类 logistic 回归分析
3 讨论
3.1 THA 术后患者运动恐惧轨迹存在 4 种潜在类别
本研究采用潜类别增长模型，将运动恐惧轨迹分为 4 类：C1 高运动恐惧持续组、C2 中运动恐惧改善组、C3 低运动恐惧改善组、C4 无运动恐惧组。这表明 THA 术后患者的运动恐惧存在群体差异，与 Yan 等[21]对膝关节置换术后患者的研究结果一致。11.0% 的患者属于 C1 高运动恐惧持续组，原因可能是这些患者年龄较大、伴有慢性疾病，并且术后疼痛和身体虚弱降低了自我康复能力和信心，导致持续躲避活动，维持较高的运动恐惧。临床护理应重点关注老年、共病叠加、疼痛及运动能力差的患者，早期识别高运动恐惧人群，制定针对性干预措施以降低运动恐惧。C2、C3 和 C4 组分别占 15.2%、49.8% 和 24.0%，说明大多数患者术后有运动恐惧，但随着治疗和康复的推进，恐惧水平逐渐降低，这与 Yan 等[21]研究结果一致。可能原因包括：① 关节疼痛和肿胀缓解；② 不良情绪改善；③ 患者掌握了肢体功能锻炼，增强自我管理能力。
3.2 THA 术后患者运动恐惧变化轨迹的影响因素
3.2.1 年龄、文化程度、合并症
研究结果显示，年龄、文化程度、有无慢性合并症是 THA 患者运动恐惧轨迹的影响因素。① 与 C4 无运动恐惧组相比，高龄、合并慢性疾病的患者更易归于 C1 高运动恐惧持续组。这可能与 C1 类患者年龄较大且合并慢性疾病有关，随着年龄增长，患者骨质疏松发病率增高、成骨活性降低以及生理机能衰退增快，导致术后髋功能较差，且合并慢性疾病的老年人机体免疫力差，手术耐受力低，髋关节功能恢复能力较弱[22-24]，促使术后患者躲避身体活动，导致运动恐惧在 T1～T4 阶段持续处于偏高水平。② 与 C4 无运动恐惧组相比，年龄大、文化程度偏低的患者进入 C2 中运动恐惧改善组的概率更大。文化程度低的患者医疗资源获取途径和理解应用能力有限，加之老年患者认知度较低，需要更长的时间掌握疾病管理和功能锻炼知识，因而患者 T1、T2 阶段运动恐惧水平比较高，但在 T3、T4 阶段明显下降，这与李沪生等[25]的研究一致。临床护理人员应重点关注老龄、共病叠加、文化程度低的患者，对存在共病的患者进行准确筛查，积极管理合并疾病，并根据患者文化水平有针对性地开展支持教育与指导，精细化制定康复锻炼计划和出院教育计划[26]，帮助患者克服运动恐惧心理。
3.2.2 运动自我效能
本研究发现，自我效能可影响 THA 患者的运动恐惧轨迹。自我效能低的患者更易进入高运动恐惧持续组或低运动恐惧改善组。低自我效能感会导致对运动任务的过度评估，增强运动恐惧。有研究表明，自我效能是行为动机的关键，自我效能高的患者在康复中更具内在动机，运动自我效能对术后运动行为改善至关重要[27-29]。自我效能在运动恐惧与躲避行为中起中介作用[30]，影响患者康复中的动机和表现，在帮助患者克服恐惧、减少躲避行为方面至关重要。临床应通过健康教育提升患者的康复动机和运动技能[31]，给予正向反馈，并分享成功案例，增强患者自信，降低运动恐惧。
3.2.3 疼痛程度
本研究表明，相比于 C4 无运动恐惧组，疼痛程度较高的患者加入 C1 高运动恐惧持续组、C2 中运动恐惧改善组和 C3 低运动恐惧改善组的概率较大。疼痛程度是运动恐惧的影响因素，这与梁飞燕等[32]的研究一致。其原因在于术后疼痛源于手术区域刺激和神经应激，导致患者对疼痛的感知增强[33]，从而产生恐惧和抵触。部分患者通常认为疼痛代表损伤加剧，体力活动会“磨损”关节，导致运动回避行为[34]。Duport 等[35]的研究表明，恐动水平越高，疼痛感知越强，皮质运动调节越活跃。综上可知，疼痛易导致患者陷入“疼痛-灾难化思维-恐惧-回避”的路径循环中，显著影响患者的运动参与和运动恐惧程度，进而妨碍康复。因此，建议成立跨学科团队，提供术后疼痛管理，使用评估工具早期识别，并通过放松训练和心理干预帮助患者调整认知、减轻疼痛，降低运动恐惧。
综上所述，本研究通过追踪调查 THA 术后患者的运动恐惧水平，识别出 4 种潜在类别，即高运动恐惧持续组、中运动恐惧改善组、低运动恐惧改善组和无运动恐惧组，说明 THA 术后患者运动恐惧轨迹存在差异，且年龄、有无慢性合并症、文化程度、运动自我效能评分、疼痛评分可能预测 THA 术后患者运动恐惧的轨迹类别。本研究存在未调查患者术前运动恐惧情况、随访时间过短、样本量较小等不足，未来可延长随访时间进一步研究患者运动恐惧的动态变化趋势。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
