引用本文： 薛媛, 李国庆, 叶泉滟, 赵晓雨, 郭锦丽. 脊髓损伤患者下肢深静脉血栓预防的最佳证据总结. 华西医学, 2024, 39(10): 1599-1605. doi: 10.7507/1002-0179.202406219 复制
脊髓损伤（spinal cord injury, SCI）是指各种原因引起的脊髓结构或功能障碍，导致患者出现四肢瘫、截瘫等症状[1]。深静脉血栓（deep vein thrombosis, DVT）是指由于下肢深部静脉出现血凝块，限制血液循环流通而引起一系列症状的疾病[2]。调查显示，SCI 患者的静脉血栓栓塞（venous thromboembolism, VTE）发生率较高[1]，对于急性损伤患者，若不采取预防措施，DVT 的发生率将高达 40%[3]。SCI 患者一旦发生 DVT，将出现腿部肿胀、疼痛、皮肤发红、皮温升高等症状，从而影响患者后期康复，延长住院时间，加重患者的生活负担，当合并肺栓塞时，甚至可导致患者死亡[4]。因此，血栓预防是 SCI 患者住院期间最重要的安全策略。目前国内外发布了有关 SCI 患者 DVT 风险评估、物理预防、药物预防等多方面的研究[5-7]，但内容分散，缺乏科学化、规范化的指导。本研究基于循证护理理念，通过系统、规范地检索证据，并进行质量评价、文献提取及汇总，以期为临床医护人员对 SCI 患者 DVT 预防管理提供循证依据。此外，关于 SCI 患者下肢 DVT 预防的指南、证据较多且部分证据信息滞后。JBI（Joanna Briggs Institute）循证卫生保健中心指出，证据需具有时效性，一般纳入近 3～5 年的研究结果，因此，为了确保证据的时效性，本研究仅纳入近 5 年的文献。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 纳入标准
根据 PIPOST 原则[7]确定本研究的纳入标准：① P（population）即证据应用的目标人群为 SCI 患者；② I（intervention）即干预的措施，包括促进 DVT 预防的临床措施，如风险评估、诊断筛查、基础预防、药物预防、机械预防等；③ P（professional）即为 SCI 患者提供治疗措施的临床医护人员；④ O（outcome）即结局，包括 VTE 发生率、死亡率、出血并发症、患者满意度、生活质量；⑤ S（setting）即证据应用的场所，包括骨科病房、神经外科病房、重症监护病房等；⑥ T（type of evidence）即证据资源的类型，包括临床决策、最佳实践、指南、证据总结、专家共识、系统评价、Meta 分析。
1.1.2 排除标准
① 非中英文文献；② 直接翻译的国外文献；③ 重复发表的文献；④ 无法获取全文的文献；⑤ 评价等级低（C 级）的文献。
1.2 文献检索策略
本研究根据“6S”金字塔模型[8]自上而下进行文献检索，检索的数据库和网站包括 UpToDate、BMJ（British Medical Journal） Best Practice、国际指南协作网、英国国家卫生与临床优化研究所指南网、加拿大安大略注册护士协会网站、美国国立指南库、苏格兰校际指南网、新西兰临床指南网站、JBI 循证卫生保健中心数据库、PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、CINAHL、医脉通、中国指南网、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据库。以“Spinal Injuries*/Spinal Cord Injuries*/Spinal Cord Diseases*/spinal cord dysfunction */Central Cord Syndrome*/central spinal cord syndrome*/quadriplegia*/paraplegia */tetraplegia*”“venous thrombosis*/ thromboembolism*/pulmonary embolism*/lung embolism*/pulmonar embolism*”为英文检索词，以“脊髓损伤/脊髓疾病/脊柱损伤/四肢麻痹/截瘫”“静脉血栓形成/静脉血栓栓塞/静脉血栓栓塞症/深静脉血栓/深部静脉血栓形成/肺血栓栓塞症/肺栓塞”为中文检索词。检索时限为 2019 年 1 月 1 日－2024 年 6 月 30 日。以 PubMed 为例，检索策略见框 1。
1.3 文献质量评价
本研究由 2 名研究者根据纳入的不同文献类型采用不同文献评价工具进行评价。存在分歧时，小组成员则会召开内部讨论商定存疑条目。具体评价方式：指南采用临床指南研究与评价系统（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation, AGREE）Ⅱ[9]作为评价工具，该工具包含六大范畴，23 个条目，每个条目从 1～7 分进行评价，分数越高说明质量评级越高。根据推荐等级将指南分为 A、B、C 三级。证据总结追溯原始文献，选择相对应的质量评价工具进行评价。采用 JBI 循证卫生保健中心质量评价标准[10-11]对专家共识、系统评价和 Meta 分析等不同研究类型的文献进行评价，以“是”“否”“不清楚”和“不适用”作为评价结果。
1.4 证据提取与总结
2 名研究者对证据内容进行独立提取，并与小组其他研究成员一起进行内容较对、整合。具体包括：① 若不同来源证据结论出现冲突时，以高质量、最新发表、权威期刊循证证据为原则进行优先汇总；② 若推荐内容互补，则按语言逻辑融合；③ 若表述相似，则按精简、专业的语言进行提取。本研究根据 JBI 证据分级系统（2014 版）[12]对纳入的文献进行 1～5 级评分；根据 JBI 证据推荐级别判断标准[12]对纳入证据进行评价，由小组成员讨论最终确定证据等级。本研究已通过复旦大学循证护理中心的注册审核（ES20244487）。
2 结果
2.1 文献纳入情况
最终共纳入 22 篇文献[13-34]。其中包括指南 3 篇[13-15]、临床决策 2 篇[16-17]、最佳实践 4 篇[18-21]、证据总结 7 篇[22-28]、专家共识 4 篇[29-32]以及系统评价 2 篇[33-34]。文献筛选流程见图1，纳入文献的一般特征见表1。
图1
文献筛选流程图
*具体包括：UpToDate（
表1
纳入文献的一般特征
2.2 纳入文献的质量评价结果
2.2.1 指南
3 篇指南[13-15]中，1 篇[13]的各项标准化得分均＞60%；另外 2 篇[14-15]有 5 项标准化得分均＞60%。具体质量评价见表2。
表2
纳入指南的质量评价结果
2.2.2 临床决策
2 篇临床决策[16-17]均来源于 UpToDate，此类文献质量较高，可直接引用所提取的证据，无需对其进行质量评价。
2.2.3 最佳实践
4 篇最佳实践[18-21]均来源于 BMJ Best Practice，此类文献质量较高，可直接引用所提取的证据，无需对其进行质量评价。
2.2.4 证据总结
7 篇证据总结[22-28]均已追溯原始文献，并采用相对应的质量评价工具进行评价，质量均可靠。
2.2.5 专家共识
4 篇专家共识[29-32]的所有条目评价结果均为“是”，内容质量较高，表述完整清晰。
2.2.6 系统评价
2 篇系统评价[33-34]中，1 篇[33]除了条目 6“提取资料时是否采用措施减少误差”评价为“不清楚”和条目 8“是否对可能的发表偏倚进行评估”评价结果为“否”外，其余条目的评价结果均为“是”；另 1 篇[34]除了条目 8“是否对可能的发表偏倚进行评估”评价结果为“不清楚”外，其余条目的评价结果均为“是”。2 篇文献整体质量均较高。
2.3 证据汇总
从纳入的文献中提取证据，通过整理合并，最终归纳为 6 个方面，分别是风险评估、诊断筛查、预防原则、药物预防、机械预防和健康教育，共 32 条证据，具体见表3。
表3
SCI 患者下肢深静脉血栓预防与管理的证据总结
3 讨论
3.1 全面合理的风险评估是制定预防措施的重要前提
预防重于治疗，系统、动态的风险评估是 SCI 患者 DVT 预防的关键步骤。第 1～7 条证据汇总了风险评估的内容、时机、工具。在临床中，建议医护人员在入院时、入院后 24 h 对患者出血及 VTE 风险进行全面评估，当患者的临床情况发生改变时，需进一步评估，为下一步制定预防措施作准备[13-14, 24]。目前，国内外关于 VTE 风险评估的工具较多，但尚未达成统一共识[25]，这可能与不同国家的临床情境及患者特征有关。我国指南推荐手术患者采用 Caprini 风险评分量表进行科学评估，而非手术患者推荐采用 Padua 评分量表[34]。基于 SCI 患者具有高出血风险、易形成硬膜外血肿进一步加重 SCI 这一特点，现有的风险评估量表难以平衡好出血和血栓形成的风险。因此，今后需开发更具针对性的 SCI 患者 VTE 风险评估量表，进一步指导临床。
3.2 前瞻性诊断与筛查对早期识别 DVT 具有重要意义
SCI 患者是 DVT 的高危人群，但基于血栓形成的隐匿性，无症状型 DVT 极易被忽视[4]。据统计，DVT 导致的肺栓塞是 SCI 患者的第三大死亡原因[18]。因此，亟需充分重视 SCI 患者 DVT 的早期诊断与筛查。目前，DVT 的诊断与筛查方式多样，包括 D-二聚体、血栓弹力图、超声检查、静脉造影等，但并非所有方式均建议常规使用。第 8～10 条证据对 DVT 的诊断与筛查进行了总结，指出不建议常规进行影像学检查或其他有创检查对隐匿性血栓进行识别。研究显示，D-二聚体无创简单，对早期 DVT 的筛查具有较高的灵敏度[35]。因此，建议使用 D-二聚体联合临床表现等对 SCI 患者进行 DVT 初始筛查，以早期识别、精准预防。
3.3 采取科学的预防措施有助于降低 DVT 的发生风险
对 SCI 患者 DVT 的预防需及时、足量、足疗程[34]。第 11～12 条证据总结了 SCI 患者 DVT 的预防原则。研究显示，药物与机械预防联合应用可显著降低 SCI 患者的 DVT 风险[36-37]。因此，建议从入院开始联合使用机械性 VTE 预防与药物性预防。第 13～19 条证据汇总了药物预防的适应证、使用时机、推荐用药、治疗持续时间以及禁忌证，推荐无禁忌证的非手术患者入院后 24 h 内进行药物预防，手术患者止血充分后进行药物预防。研究显示，低分子肝素是 SCI 患者 DVT 预防的首选药物，但其给药剂量尚存在争议，这与患者的个体出血风险有关[17, 21]，建议临床医护人员结合患者的具体情况制定治疗方案。机械预防措施安全有效，但有一定的禁忌证。当患者存在药物预防禁忌证时，需进行单独的机械预防。第 20～31 条证据汇总了机械预防的使用时机、常用机械预防的种类及注意事项，建议 SCI 患者首选间歇性充气加压装置进行机械预防[18]，但使用前需检查患者的皮肤、循环等状况，以免出现不良后果。当患者因自身因素禁用间歇性充气加压装置时，可选择梯度压力袜或肌肉电刺激进行替代治疗，建议临床医护人员在使用前仔细核对，以确保抗血栓装置正确使用。
3.4 开展个体化的健康教育有助于提高患者对 DVT 的防控意识
健康教育作为临床工作的重要内容，对促进患者健康起到积极的作用，建议对所有入院患者提供有关 DVT 预防的口头或书面教育，以降低 DVT 的发生率[13, 22-23]，第 32 条证据汇总了健康教育的相关内容及注意事项。目前，医护人员正在借助各类电子设备、音频以及书面手册等丰富健康教育的模式和内容，以指导患者有效进行各项活动，提高 DVT 预防的依从性和患者的获益感，从而降低 DVT 的风险[38]。建议今后开发更具沉浸性、交互性的健康教育情境，以提高患者对 DVT 的防控意识。
综上，本研究总结了 SCI 患者下肢 DVT 预防的最佳证据，最终形成风险评估、诊断筛查、预防原则、药物预防、机械预防和健康教育 6 个层面，共 32 条证据，为 SCI 患者下肢 DVT 预防提供了一套全面科学的建议，为临床医护人员对 SCI 患者 DVT 的规范化预防提供了参考和循证依据。但本研究还存在一定的局限性，如研究仅纳入中英文文献，可能存在选择偏倚。建议各机构在证据转化与应用时，进行综合评估，审慎地选择证据条目，制定出更具针对性的个体化血栓预防方案，以降低急性 SCI 患者下肢 DVT 的发生率，提高医疗质量。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
脊髓损伤（spinal cord injury, SCI）是指各种原因引起的脊髓结构或功能障碍，导致患者出现四肢瘫、截瘫等症状[1]。深静脉血栓（deep vein thrombosis, DVT）是指由于下肢深部静脉出现血凝块，限制血液循环流通而引起一系列症状的疾病[2]。调查显示，SCI 患者的静脉血栓栓塞（venous thromboembolism, VTE）发生率较高[1]，对于急性损伤患者，若不采取预防措施，DVT 的发生率将高达 40%[3]。SCI 患者一旦发生 DVT，将出现腿部肿胀、疼痛、皮肤发红、皮温升高等症状，从而影响患者后期康复，延长住院时间，加重患者的生活负担，当合并肺栓塞时，甚至可导致患者死亡[4]。因此，血栓预防是 SCI 患者住院期间最重要的安全策略。目前国内外发布了有关 SCI 患者 DVT 风险评估、物理预防、药物预防等多方面的研究[5-7]，但内容分散，缺乏科学化、规范化的指导。本研究基于循证护理理念，通过系统、规范地检索证据，并进行质量评价、文献提取及汇总，以期为临床医护人员对 SCI 患者 DVT 预防管理提供循证依据。此外，关于 SCI 患者下肢 DVT 预防的指南、证据较多且部分证据信息滞后。JBI（Joanna Briggs Institute）循证卫生保健中心指出，证据需具有时效性，一般纳入近 3～5 年的研究结果，因此，为了确保证据的时效性，本研究仅纳入近 5 年的文献。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 纳入标准
根据 PIPOST 原则[7]确定本研究的纳入标准：① P（population）即证据应用的目标人群为 SCI 患者；② I（intervention）即干预的措施，包括促进 DVT 预防的临床措施，如风险评估、诊断筛查、基础预防、药物预防、机械预防等；③ P（professional）即为 SCI 患者提供治疗措施的临床医护人员；④ O（outcome）即结局，包括 VTE 发生率、死亡率、出血并发症、患者满意度、生活质量；⑤ S（setting）即证据应用的场所，包括骨科病房、神经外科病房、重症监护病房等；⑥ T（type of evidence）即证据资源的类型，包括临床决策、最佳实践、指南、证据总结、专家共识、系统评价、Meta 分析。
1.1.2 排除标准
① 非中英文文献；② 直接翻译的国外文献；③ 重复发表的文献；④ 无法获取全文的文献；⑤ 评价等级低（C 级）的文献。
1.2 文献检索策略
本研究根据“6S”金字塔模型[8]自上而下进行文献检索，检索的数据库和网站包括 UpToDate、BMJ（British Medical Journal） Best Practice、国际指南协作网、英国国家卫生与临床优化研究所指南网、加拿大安大略注册护士协会网站、美国国立指南库、苏格兰校际指南网、新西兰临床指南网站、JBI 循证卫生保健中心数据库、PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、CINAHL、医脉通、中国指南网、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据库。以“Spinal Injuries*/Spinal Cord Injuries*/Spinal Cord Diseases*/spinal cord dysfunction */Central Cord Syndrome*/central spinal cord syndrome*/quadriplegia*/paraplegia */tetraplegia*”“venous thrombosis*/ thromboembolism*/pulmonary embolism*/lung embolism*/pulmonar embolism*”为英文检索词，以“脊髓损伤/脊髓疾病/脊柱损伤/四肢麻痹/截瘫”“静脉血栓形成/静脉血栓栓塞/静脉血栓栓塞症/深静脉血栓/深部静脉血栓形成/肺血栓栓塞症/肺栓塞”为中文检索词。检索时限为 2019 年 1 月 1 日－2024 年 6 月 30 日。以 PubMed 为例，检索策略见框 1。
1.3 文献质量评价
本研究由 2 名研究者根据纳入的不同文献类型采用不同文献评价工具进行评价。存在分歧时，小组成员则会召开内部讨论商定存疑条目。具体评价方式：指南采用临床指南研究与评价系统（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation, AGREE）Ⅱ[9]作为评价工具，该工具包含六大范畴，23 个条目，每个条目从 1～7 分进行评价，分数越高说明质量评级越高。根据推荐等级将指南分为 A、B、C 三级。证据总结追溯原始文献，选择相对应的质量评价工具进行评价。采用 JBI 循证卫生保健中心质量评价标准[10-11]对专家共识、系统评价和 Meta 分析等不同研究类型的文献进行评价，以“是”“否”“不清楚”和“不适用”作为评价结果。
1.4 证据提取与总结
2 名研究者对证据内容进行独立提取，并与小组其他研究成员一起进行内容较对、整合。具体包括：① 若不同来源证据结论出现冲突时，以高质量、最新发表、权威期刊循证证据为原则进行优先汇总；② 若推荐内容互补，则按语言逻辑融合；③ 若表述相似，则按精简、专业的语言进行提取。本研究根据 JBI 证据分级系统（2014 版）[12]对纳入的文献进行 1～5 级评分；根据 JBI 证据推荐级别判断标准[12]对纳入证据进行评价，由小组成员讨论最终确定证据等级。本研究已通过复旦大学循证护理中心的注册审核（ES20244487）。
2 结果
2.1 文献纳入情况
最终共纳入 22 篇文献[13-34]。其中包括指南 3 篇[13-15]、临床决策 2 篇[16-17]、最佳实践 4 篇[18-21]、证据总结 7 篇[22-28]、专家共识 4 篇[29-32]以及系统评价 2 篇[33-34]。文献筛选流程见图1，纳入文献的一般特征见表1。
图1
文献筛选流程图
*具体包括：UpToDate（
表1
纳入文献的一般特征
2.2 纳入文献的质量评价结果
2.2.1 指南
3 篇指南[13-15]中，1 篇[13]的各项标准化得分均＞60%；另外 2 篇[14-15]有 5 项标准化得分均＞60%。具体质量评价见表2。
表2
纳入指南的质量评价结果
2.2.2 临床决策
2 篇临床决策[16-17]均来源于 UpToDate，此类文献质量较高，可直接引用所提取的证据，无需对其进行质量评价。
2.2.3 最佳实践
4 篇最佳实践[18-21]均来源于 BMJ Best Practice，此类文献质量较高，可直接引用所提取的证据，无需对其进行质量评价。
2.2.4 证据总结
7 篇证据总结[22-28]均已追溯原始文献，并采用相对应的质量评价工具进行评价，质量均可靠。
2.2.5 专家共识
4 篇专家共识[29-32]的所有条目评价结果均为“是”，内容质量较高，表述完整清晰。
2.2.6 系统评价
2 篇系统评价[33-34]中，1 篇[33]除了条目 6“提取资料时是否采用措施减少误差”评价为“不清楚”和条目 8“是否对可能的发表偏倚进行评估”评价结果为“否”外，其余条目的评价结果均为“是”；另 1 篇[34]除了条目 8“是否对可能的发表偏倚进行评估”评价结果为“不清楚”外，其余条目的评价结果均为“是”。2 篇文献整体质量均较高。
2.3 证据汇总
从纳入的文献中提取证据，通过整理合并，最终归纳为 6 个方面，分别是风险评估、诊断筛查、预防原则、药物预防、机械预防和健康教育，共 32 条证据，具体见表3。
表3
SCI 患者下肢深静脉血栓预防与管理的证据总结
3 讨论
3.1 全面合理的风险评估是制定预防措施的重要前提
预防重于治疗，系统、动态的风险评估是 SCI 患者 DVT 预防的关键步骤。第 1～7 条证据汇总了风险评估的内容、时机、工具。在临床中，建议医护人员在入院时、入院后 24 h 对患者出血及 VTE 风险进行全面评估，当患者的临床情况发生改变时，需进一步评估，为下一步制定预防措施作准备[13-14, 24]。目前，国内外关于 VTE 风险评估的工具较多，但尚未达成统一共识[25]，这可能与不同国家的临床情境及患者特征有关。我国指南推荐手术患者采用 Caprini 风险评分量表进行科学评估，而非手术患者推荐采用 Padua 评分量表[34]。基于 SCI 患者具有高出血风险、易形成硬膜外血肿进一步加重 SCI 这一特点，现有的风险评估量表难以平衡好出血和血栓形成的风险。因此，今后需开发更具针对性的 SCI 患者 VTE 风险评估量表，进一步指导临床。
3.2 前瞻性诊断与筛查对早期识别 DVT 具有重要意义
SCI 患者是 DVT 的高危人群，但基于血栓形成的隐匿性，无症状型 DVT 极易被忽视[4]。据统计，DVT 导致的肺栓塞是 SCI 患者的第三大死亡原因[18]。因此，亟需充分重视 SCI 患者 DVT 的早期诊断与筛查。目前，DVT 的诊断与筛查方式多样，包括 D-二聚体、血栓弹力图、超声检查、静脉造影等，但并非所有方式均建议常规使用。第 8～10 条证据对 DVT 的诊断与筛查进行了总结，指出不建议常规进行影像学检查或其他有创检查对隐匿性血栓进行识别。研究显示，D-二聚体无创简单，对早期 DVT 的筛查具有较高的灵敏度[35]。因此，建议使用 D-二聚体联合临床表现等对 SCI 患者进行 DVT 初始筛查，以早期识别、精准预防。
3.3 采取科学的预防措施有助于降低 DVT 的发生风险
对 SCI 患者 DVT 的预防需及时、足量、足疗程[34]。第 11～12 条证据总结了 SCI 患者 DVT 的预防原则。研究显示，药物与机械预防联合应用可显著降低 SCI 患者的 DVT 风险[36-37]。因此，建议从入院开始联合使用机械性 VTE 预防与药物性预防。第 13～19 条证据汇总了药物预防的适应证、使用时机、推荐用药、治疗持续时间以及禁忌证，推荐无禁忌证的非手术患者入院后 24 h 内进行药物预防，手术患者止血充分后进行药物预防。研究显示，低分子肝素是 SCI 患者 DVT 预防的首选药物，但其给药剂量尚存在争议，这与患者的个体出血风险有关[17, 21]，建议临床医护人员结合患者的具体情况制定治疗方案。机械预防措施安全有效，但有一定的禁忌证。当患者存在药物预防禁忌证时，需进行单独的机械预防。第 20～31 条证据汇总了机械预防的使用时机、常用机械预防的种类及注意事项，建议 SCI 患者首选间歇性充气加压装置进行机械预防[18]，但使用前需检查患者的皮肤、循环等状况，以免出现不良后果。当患者因自身因素禁用间歇性充气加压装置时，可选择梯度压力袜或肌肉电刺激进行替代治疗，建议临床医护人员在使用前仔细核对，以确保抗血栓装置正确使用。
3.4 开展个体化的健康教育有助于提高患者对 DVT 的防控意识
健康教育作为临床工作的重要内容，对促进患者健康起到积极的作用，建议对所有入院患者提供有关 DVT 预防的口头或书面教育，以降低 DVT 的发生率[13, 22-23]，第 32 条证据汇总了健康教育的相关内容及注意事项。目前，医护人员正在借助各类电子设备、音频以及书面手册等丰富健康教育的模式和内容，以指导患者有效进行各项活动，提高 DVT 预防的依从性和患者的获益感，从而降低 DVT 的风险[38]。建议今后开发更具沉浸性、交互性的健康教育情境，以提高患者对 DVT 的防控意识。
综上，本研究总结了 SCI 患者下肢 DVT 预防的最佳证据，最终形成风险评估、诊断筛查、预防原则、药物预防、机械预防和健康教育 6 个层面，共 32 条证据，为 SCI 患者下肢 DVT 预防提供了一套全面科学的建议，为临床医护人员对 SCI 患者 DVT 的规范化预防提供了参考和循证依据。但本研究还存在一定的局限性，如研究仅纳入中英文文献，可能存在选择偏倚。建议各机构在证据转化与应用时，进行综合评估，审慎地选择证据条目，制定出更具针对性的个体化血栓预防方案，以降低急性 SCI 患者下肢 DVT 的发生率，提高医疗质量。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
