引用本文： 廖烨晖, 叶入裴, 唐超, 唐强, 冷叶波, 钟德君. 双通道与单通道椎板间入路髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效比较. 华西医学, 2024, 39(10): 1543-1550. doi: 10.7507/1002-0179.202407341 复制
腰椎间盘突出症（lumbar disc-herniation, LDH）是脊柱外科常见疾病之一，经保守治疗失败的患者常常需要手术治疗。显微椎间盘摘除术是 LDH 手术治疗的金标准[1]。随着内镜技术的发展，经皮内镜下椎间盘摘除术也可有效摘除突出或脱出的髓核组织，并达到和椎板间开窗椎间盘摘除术相同的临床疗效[2-3]。与显微腰椎间盘摘除术相比较，内镜下的腰椎间盘摘除术具有创伤小、术后恢复快、并发症少等优点，因此被越来越多的临床医生采用[2-4]。经皮单通道椎板间隙入路髓核摘除术（percutaneous uniportal endoscopic interlaminar discectomy, PEID）因其与后路开窗手术入路相似，术者对相应的解剖结果熟悉，因此受到较多医生青睐[5]。但随着该手术技术的开展，其不足也逐步呈现，如减压范围有限、术中神经一过性挤压激惹导致术后下肢麻木、操作器械受限且需要专门工具、学习曲线较长等[6-7]。近年来，单侧双通道内镜髓核摘除术（unilateral biportal endoscopy discectomy, UBED）因具有操作灵活、减压范围广、无需特殊器械、临床疗效确切而被临床医生广泛接受[3, 8]。然而，PEID 与 UBED 在单节段 LDH（single LDH, sLDH）治疗中的疗效、手术创伤大小、并发症以及安全性等比较仍不完全清楚。本研究通过回顾性分析西南医科大学附属医院 2022 年 1 月—2023 年 6 月采用 PEID 和 UBED 治疗 sLDH 患者的临床资料，比较两种手术方式的安全性和有效性。现报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
回顾性收集西南医科大学附属医院 2022 年 1 月—2023 年 6 月采用 PEID 和 UBED 治疗的 sLDH 患者的临床资料。纳入标准：① 诊断为 sLDH，表现为腰疼伴单侧下肢放射性疼痛、麻木；② CT、MRI 表现为单节段、单侧神经受压，并与症状、体征相符合；③ 经保守治疗≥3 个月症状不缓解；④ 手术方式为 UBED 或 PEID；⑤ 随访≥12 个月。排除标准：① 腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄、腰椎滑脱、峡部裂、腰椎不稳，需行广泛减压或腰椎融合手术；② 伴有腰椎感染、肿瘤、骨折等；③ 腰椎间盘摘除术后同一节段复发；④ 病史、影像资料不全；⑤ 伴有严重心、肺功能不全。按照手术方式将患者分为 UBED 组和 PEID 组。本研究通过西南医科大学附属医院临床试验伦理审查委员会审批（KY2024304）。
1.2 手术方法
所有患者均由高年资主任医师完成手术，均采用全身麻醉、俯卧位，术后均放置引流管。
UBED 组：C 臂 X 线机定位病变节段，以病变间隙为中心做一横线，椎间盘突出侧棘突旁 1 cm 做纵向线；横线与纵线交点处上下 1.5 cm 处为观察通道（术者左手侧）和工作通道（术中右手侧）切口位置。常规消毒铺巾，观察通道做 0.7 cm 纵向切口，工作通道做 1.0～1.5 cm 纵向切口。分别于两通道置入导向器并汇合于病变椎板间隙，再次 C 臂正侧位透视确定病变节段。扩张通道逐级扩张观察通道、工作通道。观察通道置入内镜后，工作通道出水通畅。等离子射频电极止血，并以病变节段椎板下缘为中心清理软组织，显露病变节段椎板下缘、关节突关节内侧缘和黄韧带；高速磨钻切除椎板下缘（至黄韧带止点）、关节突关节内侧缘、下一椎板上缘；椎板咬骨钳切除部分黄韧带，充分显露硬膜囊和神经根；神经剥离器、神经根拉钩、髓核钳辅助下摘除突出或脱出髓核组织，并探查硬膜囊和神经周围无压迫。彻底止血，留置血浆引流管 1 根，缝合切口。
PEID 组：C 臂 X 线机定位病变节段，以病变间隙为中心做一横线，并标记横线上棘突旁 1 cm 处为切口位置。常规消毒铺巾，标记切口处做纵向 1.0～1.5 cm 手术切口，置入导向器；C 臂正侧位确定病变节段位置正确，逐级扩张通道，并置入工作套管。内镜下等离子电极彻底止血，清理视野中软组织，显露病变间隙椎板下缘、关节突关节内侧缘和黄韧带。磨钻去除部分椎板下缘，切除部分黄韧带，显露硬脊膜和神经根；通过旋转工作导管保护硬脊膜和神经根，充分暴露并摘除突出或脱出的髓核组织。彻底止血，留置血浆引流管 1 根，缝合切口。
1.3 术后处理
术后给予卧床休息，药物营养神经、脱水、消炎止痛等对症治疗。24 h 引流≤30 mL 后拔出引流管。拔出引流管后佩戴药物逐步下床活动。观察 2～5 d 无并发症后择期出院；术后 3 个月、6 个月、1 年门诊随访，1 年后每半年电话随访。
1.4 观察指标
1.4.1 手术和围手术期指标
记录并统计两组患者手术时间、术中透视次数、术中出血量、术后引流量、手术并发症、术后卧床时间、术后出院时间、术后是否出现下肢麻木等手术和围手术期指标。
1.4.2 临床指标
采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale, VAS）评估患者术前和术后 1 d、6 个月、1 年（末次随访）时的腰疼、腿痛情况；采用 Oswestry 功能障碍指数（Oswestry Disability Index, ODI）评估患者术前、末次随访时腰部功能情况；末次随访时，采用改良 MacNab 标准评价患者疗效。
1.4.3 影像指标
依据 Mochida 法测量术前、末次随访时站立位 X 线片椎间盘突出节段椎间隙高度率（disc height ratio, DHR），计算方法为：DHR=椎间隙高度/上一椎体高度×100%[9-10]。根据 Lee 等[11]报道的方法，于术前、末次随访时测量过伸过屈位 X 线上突出椎间隙矢状面旋转角（sagittal rotation angle, SRA），计算方法：SRA=过伸位椎间隙角度–过屈位椎间隙角度。末次随访时腰椎不稳判断标准包括[11-13]：① 站立位侧位 X 线片矢状面位移>4.5 mm 或>椎体前后径的 15%；② 站立位侧位 X 线片相对矢状角度>22°；③ 动态 X 线片矢状面平移>4.5 mm 或>椎体前后径的 15%；④ 动态 X 线片矢状面旋转>20°；⑤ 局限性腰疼和/下肢疼痛，久坐久站后症状加重和/或伴腰部“卡住”或“错位”感。满足第⑤点加①～④中任何一点，即可诊断为腰椎不稳。
1.5 统计学方法
采用 SPSS 27.0 软件进行统计分析。采用 Shapiro-Wilk 法进行正态性检验，符合正态分布（P>0.05）的计量资料采用均数±标准差表示，两组比较采用独立样本 t 检验；重复测量资料采用重复测量方差分析，并进一步采用 Bonferroni 法进行两两比较。不符合正态分布的计量资料采用中位数（下四分位数，上四分位数）表示，两组比较采用 Wilcoxon 秩和检验。计数资料采用例数和/或百分比表示，两样本等级资料采用 Wilcoxon 秩和检验进行比较，二分类计数资料采用 Pearson χ2 检验或 Fisher 确切概率法进行比较。双侧检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 一般资料比较
共纳入患者 52 例，年龄 18～69 岁，平均 42.4 岁；男 36 例，女 16 例；腰 4/5 16 例，腰 5/骶 1 36 例；病程 3～48 个月，平均 8.1 个月；UBED 组 23 例，PEID 组 29 例。两组患者性别、年龄、病变节段、病程比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
表1
两组患者一般情况比较
2.2 手术和围手术期指标比较
52 例患者均顺利完成手术。两组患者术中透视次数、术后出院时间、术后下肢麻木发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；UBED 组手术时间、术中出血量、术后引流量、术后卧床时间大于 PEID 组，差异有统计学意义（P<0.05）。UBED 组术后出现脑脊液漏 1 例、类颅内高压综合征 1 例，PEID 组术后出现类颅内高压综合征 2 例，经延长术后引流时间、卧床休息、对症治疗后均治愈；两组均未出现感染、椎管内血肿、神经不可逆损伤等并发症。PEID 组术后复发 1 例（术后 1.5 年），行椎间盘摘除植骨融合内固定翻修术后治愈。两组术后并发症和椎间盘复发发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。
表2
两组患者手术和围手术期指标比较
2.3 临床疗效比较
2.3.1 腰疼腿痛 VAS 评分
重复测量资料方差分析球形检验结果显示腰疼腿痛的 VAS 评分球形均不对称（腰疼：χ2=31.181，P<0.001；腿痛：χ2=22.575，P<0.001），采用多元方差分析进行分析。手术治疗方式和评分时间之间不存在交互效应（P>0.05）。两组患者腰疼 VAS 评分差异有统计学意义（组别效应 P<0.05）；进一步两两比较，两组在术后 1 d 时腰疼 VAS 评分差异有统计学意义（P<0.05），在术前、术后 6 个月和末次随访时差异均无统计学意义（P>0.05）。两组患者腿痛 VAS 评分差异无统计学意义（组别效应 P>0.05）。手术治疗后不同时间患者腰疼腿痛 VAS 评分差异均有统计学意义（时间效应 P<0.05）；进一步两两比较，手术治疗后两组患者腰疼腿痛 VAS 评分显著下降，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
表3
两组患者术前术后腰疼腿痛 VAS 评分比较（x±s，分）
2.3.2 ODI 评分
两组患者末次随访时 ODI 评分较术前显著降低，差异均有统计学意义（P<0.05）；术前及末次随访时两组之间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。
表4
两组患者术前及末次随访时 ODI 评分及影像测量值比较（x±s）
2.3.3 改良 MacNab 评价
改良 MacNab 标准评价结果显示，UBED 组优 10 例，良 7 例，中 5 例，优良率 77.3%；PEID 组优 13 例，良 10 例，中 6 例，优良率 79.3%。两组改良 MacNab 标准评价结果比较差异无统计学意义（Z=−0.119，P=0.905）。
2.4 影像结果比较
两组患者末次随访时 DHR、SRA 与术前比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术前及末次随访时两组之间比较差异也无统计学意义（P>0.05）。末次随访时，两组患者均未出现腰椎不稳病例。见表4 及图1、2。
图1
UBED 组典型患者手术前后腰椎间盘图像
a. 术前 CT 矢状面重建，示腰 5/骶 1 椎间盘突出；b. 术前 CT 横断面，示椎间盘中央后偏左侧突出；c. 术前 MRI 横断面，示突出椎间盘压迫硬脊膜和左侧骶 1 神经根；d. 术中内镜下显露腰 5 椎板下缘（黑箭）、椎板间隙黄韧带（红箭）、骶 1 椎板上缘（白箭）；e. 术中内镜下观察椎间盘压迫神经（白箭示神经根，红箭示突出椎间盘）；f. 摘除椎间盘后，内镜下见神经松弛无压迫（白箭）；g、h. 分别为术后 CT 矢状面、横断面，示椎板部分切除，关节突关节大部分保留，突出椎间盘摘除；i. 末次随访（术后 1 年）腰椎 X 线片矢状面未见明显椎间隙下沉。患者，女，49 岁，腰 5/骶 1 左侧椎间盘突出。UBED：单侧双通道内镜髓核摘除术
图2
PEID 组典型患者手术前后腰椎间盘图像
a. 术前 CT 横断面，示椎间盘中央后偏左侧突出；b. 术前 MRI 横断面，示腰 5/骶 1 椎间盘突出；c. 术前 MRI 矢状面，示突出椎间盘压迫硬脊膜和左侧骶 1 神经根；d. 术中内镜下观察椎间盘压迫神经（白箭示神经根，红箭示突出椎间盘）；e. 术中摘除髓核组织；f. 摘除椎间盘后，内镜下见神经松弛无压迫（白箭）；g、h. 分别为术后 CT 横断面、矢状面，示突出椎间盘摘除，关节突关节完全保留；i. 末次随访时 X 线片未见椎间隙下沉。患者，男，60 岁，腰 5/骶 1 左侧椎间盘突出。PEID：经皮单通道椎板间隙入路髓核摘除术
3 讨论
随着微创手术理念的推广和普及，脊柱内镜下手术也越来越受到脊柱外科医生的重视。PEID 作为单孔内镜手术的典范，结合了显微入路和椎板间入路的优点，尤其在治疗 LDH 方面取得了优异的效果，其疗效已可和传统手术相媲美[2, 14-15]。De Antoni 等[16]在 1996 年将 UBED 应用于 LDH 的治疗，该手术方式类似于开放后路椎间盘切除术，因此同时具有标准脊柱开放手术和内镜手术的优点[16-17]。PEID 和 UBED 是两种常见的脊柱微创手术技术。近些年，随着手术器械和高清内镜的快速发展，UBED 和 PEID 也被越来越多的脊柱外科医生应用于腰椎退变性疾病的治疗，尤其是 LDH 和腰椎管狭窄症的治疗，并获得了良好的临床疗效[18-21]。本研究结果显示，UBED 和 PEID 显著改善了患者的腰疼、腿痛和腰椎功能障碍。患者在末次随访时，两组均获得满意疗效，两组之间比较无统计学差异。本研究结果与文献报道结果相一致[20-21]。
PEID 操作通道与观察通道位于同一工作通道，因此需为内镜下特殊器械，且器械尺寸较开放手术明显减少。由于这些器械本身的特征，PEID 手术灵活性较低，手术医生需要更长的学习曲线才能熟练掌握该手术技术，文献报道其学习曲线约 100 例[22]。UBED 的操作与观察通道相分离，手术医生从而获得了更灵活的操作，手术入路、镜下解剖结构和视野与开放手术非常相似[23]。因此，具有开放手术经验的医生掌握该手术的学习曲线相对会更短，文献报道约为 58 例[17, 24]。然而，在熟练掌握两种手术方式后，UBED 与 PEID 的手术操作时间不同文献仍存在差异。部分文献显示，UBED 与 PEID 手术时间无统计学差异[21, 25]。左如俊等[26]发现，UBED 在椎管外操作时间显著大于椎板间单通道内镜，在椎管内操作时间小于椎板间单通道内镜，总时间比较差异无统计学意义。Wu 等[20]研究结果则显示 UBED 手术时间大于 PEID 手术时间。本研究未具体记录椎板内、椎板外操作时间，但 UBED 组总手术时间显著长于 PEID 组，我们认为这可能与镜下显露视野更广、骨性结构切除更多、减压范围更广相关。而 PEID 通过穿刺直达黄韧带表面，并对黄韧带表面及椎板下缘进行显露，显露范围和减压范围小于 UBED，因此相对减少了手术时间。
在放射性暴露方面，本研究结果显示，PEID 和 UBED 放射暴露次数接近，无统计学差异。这与文献报道结果一致，椎板间入路手术解剖位置与开放手术相似，通过解剖学的辨识即可准确定位，并将器械置入正确的位置[26]。然而，在治疗游离型腰椎间盘突出时，PEID 则表现出了更长的手术时间和更多的术中透视次数，这可能和术中需要多长透视来确定 PEID 穿刺靶点相关，而 UBED 因有更灵活的操作器械和镜下更清楚的解剖显露，避免了更多的操作步骤，从而减少了手术时间[20]。
手术侵入性大小可影响住院时间和术后早期背部疼痛[27]。UBED 术中剥离椎板、黄韧带表面软组织，以建立“工作腔隙”，进而清楚显露椎板、关节突关节内侧缘和黄韧带；PEID 通过通道逐级扩张钝性分离椎旁肌后直达靶点区域，镜下磨出部分椎板、切除部分黄韧带，显露突出或脱出的髓核组织[27]。因此，双通道在增加手术灵活性的同时，也相对增加了手术创伤，表现出术中出血更多、术后住院时间更长、术后早期腰疼更严重[20-21, 28]。本研究结果也发现，UBED 组术中出血量、术后引流量、术后卧床时间、术后 1 d 腰疼 VAS 评分均高于 PEID 组。
UBED 更加广泛的显露虽然较 PEID 增加了手术创伤，但 UBED 手术创伤仍远远小于传统椎板间开窗手术[3, 25]。UBED 较广泛的显露，使镜下对硬脊膜、神经的观察更清楚，能更加彻底摘除突出或脱出的髓核组织，从而使减压更加充分[19, 29]。UBED 增加手术创伤，但并未增加硬脊膜破裂、术后血肿、类脊髓高压综合征、复发等手术并发症[25]。本研究结果显示，UBED 组和 PEID 组术后并发症发生率、术后神经激惹引起的神经麻木发生率比较均无统计学差异。这与 UBED 广泛减压，硬脊膜和神经根均被清楚观察，可被更细致和小心地保护有关[7, 19, 29]。
椎旁肌、棘间韧带、小关节和关节囊等脊柱后柱结构在维持脊柱稳定性方面具有重要性，切除 50% 的小关节损伤即可导致节段不稳定[30-32]。手术摘除突出或脱出的髓核组织，均需要部分切除椎板和/或黄韧带和/或关节突，这将会对脊柱的稳定性造成破坏。侵入性手术摘除椎间盘还可导致椎间隙高度降低和腰椎不稳，从而增加术后腰疼发生概率[33]。因此，如何增加脊柱后柱结构的保护，减少正常结构的破坏，是维持脊柱稳定性、降低腰疼发生的关键措施[34]。为降低脊柱后柱结构的损伤、保护椎旁肌和小关节突，各类微创手术在临床获得了大量开展，如显微镜辅助下的椎间盘摘除术、显微镜辅助通道下的椎间盘摘除术、经皮全内镜通道下的椎间盘摘除术、骨关节镜辅助下的双通道下椎间盘摘除术等[35-37]。经皮内镜下的椎板部分切除、黄韧带部分切除、椎管减压、髓核组织摘除手术可维持小关节 80% 以上的完整性，从而有效降低术后腰椎不稳的发生率[18]。本研究在末次随访时进一步通过 X 线检查发现，UBED 和 PEID 不降低 DHR，不增加腰椎 SRA，无腰椎不稳病例，两种手术方式之间比较也无统计学差异。研究结果进一步说明，UBED 和 PEID 可有效保护脊柱后柱稳定性，预防术后腰疼发生。
综上所述，本研究结果显示，UBED 和 PEID 均可安全、有效治疗 sLDH。UBED 具有更好的操作灵活性，PEID 单通道下完成手术软组织损伤更小，围手术期恢复时间更短。两种手术方式在并发症和远期疗效方面则无明显差异。因此，手术医生应考虑患者手术选择，并依据自身对 UBED 或 PEID 的熟练程度，选择合适的手术方式来治疗 sLDH。
作者贡献：廖烨晖、叶入裴、唐强负责研究设计、论文撰写；唐超、冷叶波负责数据收集、处理与分析；钟德君负责研究指导、论文修改。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
腰椎间盘突出症（lumbar disc-herniation, LDH）是脊柱外科常见疾病之一，经保守治疗失败的患者常常需要手术治疗。显微椎间盘摘除术是 LDH 手术治疗的金标准[1]。随着内镜技术的发展，经皮内镜下椎间盘摘除术也可有效摘除突出或脱出的髓核组织，并达到和椎板间开窗椎间盘摘除术相同的临床疗效[2-3]。与显微腰椎间盘摘除术相比较，内镜下的腰椎间盘摘除术具有创伤小、术后恢复快、并发症少等优点，因此被越来越多的临床医生采用[2-4]。经皮单通道椎板间隙入路髓核摘除术（percutaneous uniportal endoscopic interlaminar discectomy, PEID）因其与后路开窗手术入路相似，术者对相应的解剖结果熟悉，因此受到较多医生青睐[5]。但随着该手术技术的开展，其不足也逐步呈现，如减压范围有限、术中神经一过性挤压激惹导致术后下肢麻木、操作器械受限且需要专门工具、学习曲线较长等[6-7]。近年来，单侧双通道内镜髓核摘除术（unilateral biportal endoscopy discectomy, UBED）因具有操作灵活、减压范围广、无需特殊器械、临床疗效确切而被临床医生广泛接受[3, 8]。然而，PEID 与 UBED 在单节段 LDH（single LDH, sLDH）治疗中的疗效、手术创伤大小、并发症以及安全性等比较仍不完全清楚。本研究通过回顾性分析西南医科大学附属医院 2022 年 1 月—2023 年 6 月采用 PEID 和 UBED 治疗 sLDH 患者的临床资料，比较两种手术方式的安全性和有效性。现报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
回顾性收集西南医科大学附属医院 2022 年 1 月—2023 年 6 月采用 PEID 和 UBED 治疗的 sLDH 患者的临床资料。纳入标准：① 诊断为 sLDH，表现为腰疼伴单侧下肢放射性疼痛、麻木；② CT、MRI 表现为单节段、单侧神经受压，并与症状、体征相符合；③ 经保守治疗≥3 个月症状不缓解；④ 手术方式为 UBED 或 PEID；⑤ 随访≥12 个月。排除标准：① 腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄、腰椎滑脱、峡部裂、腰椎不稳，需行广泛减压或腰椎融合手术；② 伴有腰椎感染、肿瘤、骨折等；③ 腰椎间盘摘除术后同一节段复发；④ 病史、影像资料不全；⑤ 伴有严重心、肺功能不全。按照手术方式将患者分为 UBED 组和 PEID 组。本研究通过西南医科大学附属医院临床试验伦理审查委员会审批（KY2024304）。
1.2 手术方法
所有患者均由高年资主任医师完成手术，均采用全身麻醉、俯卧位，术后均放置引流管。
UBED 组：C 臂 X 线机定位病变节段，以病变间隙为中心做一横线，椎间盘突出侧棘突旁 1 cm 做纵向线；横线与纵线交点处上下 1.5 cm 处为观察通道（术者左手侧）和工作通道（术中右手侧）切口位置。常规消毒铺巾，观察通道做 0.7 cm 纵向切口，工作通道做 1.0～1.5 cm 纵向切口。分别于两通道置入导向器并汇合于病变椎板间隙，再次 C 臂正侧位透视确定病变节段。扩张通道逐级扩张观察通道、工作通道。观察通道置入内镜后，工作通道出水通畅。等离子射频电极止血，并以病变节段椎板下缘为中心清理软组织，显露病变节段椎板下缘、关节突关节内侧缘和黄韧带；高速磨钻切除椎板下缘（至黄韧带止点）、关节突关节内侧缘、下一椎板上缘；椎板咬骨钳切除部分黄韧带，充分显露硬膜囊和神经根；神经剥离器、神经根拉钩、髓核钳辅助下摘除突出或脱出髓核组织，并探查硬膜囊和神经周围无压迫。彻底止血，留置血浆引流管 1 根，缝合切口。
PEID 组：C 臂 X 线机定位病变节段，以病变间隙为中心做一横线，并标记横线上棘突旁 1 cm 处为切口位置。常规消毒铺巾，标记切口处做纵向 1.0～1.5 cm 手术切口，置入导向器；C 臂正侧位确定病变节段位置正确，逐级扩张通道，并置入工作套管。内镜下等离子电极彻底止血，清理视野中软组织，显露病变间隙椎板下缘、关节突关节内侧缘和黄韧带。磨钻去除部分椎板下缘，切除部分黄韧带，显露硬脊膜和神经根；通过旋转工作导管保护硬脊膜和神经根，充分暴露并摘除突出或脱出的髓核组织。彻底止血，留置血浆引流管 1 根，缝合切口。
1.3 术后处理
术后给予卧床休息，药物营养神经、脱水、消炎止痛等对症治疗。24 h 引流≤30 mL 后拔出引流管。拔出引流管后佩戴药物逐步下床活动。观察 2～5 d 无并发症后择期出院；术后 3 个月、6 个月、1 年门诊随访，1 年后每半年电话随访。
1.4 观察指标
1.4.1 手术和围手术期指标
记录并统计两组患者手术时间、术中透视次数、术中出血量、术后引流量、手术并发症、术后卧床时间、术后出院时间、术后是否出现下肢麻木等手术和围手术期指标。
1.4.2 临床指标
采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale, VAS）评估患者术前和术后 1 d、6 个月、1 年（末次随访）时的腰疼、腿痛情况；采用 Oswestry 功能障碍指数（Oswestry Disability Index, ODI）评估患者术前、末次随访时腰部功能情况；末次随访时，采用改良 MacNab 标准评价患者疗效。
1.4.3 影像指标
依据 Mochida 法测量术前、末次随访时站立位 X 线片椎间盘突出节段椎间隙高度率（disc height ratio, DHR），计算方法为：DHR=椎间隙高度/上一椎体高度×100%[9-10]。根据 Lee 等[11]报道的方法，于术前、末次随访时测量过伸过屈位 X 线上突出椎间隙矢状面旋转角（sagittal rotation angle, SRA），计算方法：SRA=过伸位椎间隙角度–过屈位椎间隙角度。末次随访时腰椎不稳判断标准包括[11-13]：① 站立位侧位 X 线片矢状面位移>4.5 mm 或>椎体前后径的 15%；② 站立位侧位 X 线片相对矢状角度>22°；③ 动态 X 线片矢状面平移>4.5 mm 或>椎体前后径的 15%；④ 动态 X 线片矢状面旋转>20°；⑤ 局限性腰疼和/下肢疼痛，久坐久站后症状加重和/或伴腰部“卡住”或“错位”感。满足第⑤点加①～④中任何一点，即可诊断为腰椎不稳。
1.5 统计学方法
采用 SPSS 27.0 软件进行统计分析。采用 Shapiro-Wilk 法进行正态性检验，符合正态分布（P>0.05）的计量资料采用均数±标准差表示，两组比较采用独立样本 t 检验；重复测量资料采用重复测量方差分析，并进一步采用 Bonferroni 法进行两两比较。不符合正态分布的计量资料采用中位数（下四分位数，上四分位数）表示，两组比较采用 Wilcoxon 秩和检验。计数资料采用例数和/或百分比表示，两样本等级资料采用 Wilcoxon 秩和检验进行比较，二分类计数资料采用 Pearson χ2 检验或 Fisher 确切概率法进行比较。双侧检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 一般资料比较
共纳入患者 52 例，年龄 18～69 岁，平均 42.4 岁；男 36 例，女 16 例；腰 4/5 16 例，腰 5/骶 1 36 例；病程 3～48 个月，平均 8.1 个月；UBED 组 23 例，PEID 组 29 例。两组患者性别、年龄、病变节段、病程比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
表1
两组患者一般情况比较
2.2 手术和围手术期指标比较
52 例患者均顺利完成手术。两组患者术中透视次数、术后出院时间、术后下肢麻木发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；UBED 组手术时间、术中出血量、术后引流量、术后卧床时间大于 PEID 组，差异有统计学意义（P<0.05）。UBED 组术后出现脑脊液漏 1 例、类颅内高压综合征 1 例，PEID 组术后出现类颅内高压综合征 2 例，经延长术后引流时间、卧床休息、对症治疗后均治愈；两组均未出现感染、椎管内血肿、神经不可逆损伤等并发症。PEID 组术后复发 1 例（术后 1.5 年），行椎间盘摘除植骨融合内固定翻修术后治愈。两组术后并发症和椎间盘复发发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。
表2
两组患者手术和围手术期指标比较
2.3 临床疗效比较
2.3.1 腰疼腿痛 VAS 评分
重复测量资料方差分析球形检验结果显示腰疼腿痛的 VAS 评分球形均不对称（腰疼：χ2=31.181，P<0.001；腿痛：χ2=22.575，P<0.001），采用多元方差分析进行分析。手术治疗方式和评分时间之间不存在交互效应（P>0.05）。两组患者腰疼 VAS 评分差异有统计学意义（组别效应 P<0.05）；进一步两两比较，两组在术后 1 d 时腰疼 VAS 评分差异有统计学意义（P<0.05），在术前、术后 6 个月和末次随访时差异均无统计学意义（P>0.05）。两组患者腿痛 VAS 评分差异无统计学意义（组别效应 P>0.05）。手术治疗后不同时间患者腰疼腿痛 VAS 评分差异均有统计学意义（时间效应 P<0.05）；进一步两两比较，手术治疗后两组患者腰疼腿痛 VAS 评分显著下降，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
表3
两组患者术前术后腰疼腿痛 VAS 评分比较（x±s，分）
2.3.2 ODI 评分
两组患者末次随访时 ODI 评分较术前显著降低，差异均有统计学意义（P<0.05）；术前及末次随访时两组之间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。
表4
两组患者术前及末次随访时 ODI 评分及影像测量值比较（x±s）
2.3.3 改良 MacNab 评价
改良 MacNab 标准评价结果显示，UBED 组优 10 例，良 7 例，中 5 例，优良率 77.3%；PEID 组优 13 例，良 10 例，中 6 例，优良率 79.3%。两组改良 MacNab 标准评价结果比较差异无统计学意义（Z=−0.119，P=0.905）。
2.4 影像结果比较
两组患者末次随访时 DHR、SRA 与术前比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术前及末次随访时两组之间比较差异也无统计学意义（P>0.05）。末次随访时，两组患者均未出现腰椎不稳病例。见表4 及图1、2。
图1
UBED 组典型患者手术前后腰椎间盘图像
a. 术前 CT 矢状面重建，示腰 5/骶 1 椎间盘突出；b. 术前 CT 横断面，示椎间盘中央后偏左侧突出；c. 术前 MRI 横断面，示突出椎间盘压迫硬脊膜和左侧骶 1 神经根；d. 术中内镜下显露腰 5 椎板下缘（黑箭）、椎板间隙黄韧带（红箭）、骶 1 椎板上缘（白箭）；e. 术中内镜下观察椎间盘压迫神经（白箭示神经根，红箭示突出椎间盘）；f. 摘除椎间盘后，内镜下见神经松弛无压迫（白箭）；g、h. 分别为术后 CT 矢状面、横断面，示椎板部分切除，关节突关节大部分保留，突出椎间盘摘除；i. 末次随访（术后 1 年）腰椎 X 线片矢状面未见明显椎间隙下沉。患者，女，49 岁，腰 5/骶 1 左侧椎间盘突出。UBED：单侧双通道内镜髓核摘除术
图2
PEID 组典型患者手术前后腰椎间盘图像
a. 术前 CT 横断面，示椎间盘中央后偏左侧突出；b. 术前 MRI 横断面，示腰 5/骶 1 椎间盘突出；c. 术前 MRI 矢状面，示突出椎间盘压迫硬脊膜和左侧骶 1 神经根；d. 术中内镜下观察椎间盘压迫神经（白箭示神经根，红箭示突出椎间盘）；e. 术中摘除髓核组织；f. 摘除椎间盘后，内镜下见神经松弛无压迫（白箭）；g、h. 分别为术后 CT 横断面、矢状面，示突出椎间盘摘除，关节突关节完全保留；i. 末次随访时 X 线片未见椎间隙下沉。患者，男，60 岁，腰 5/骶 1 左侧椎间盘突出。PEID：经皮单通道椎板间隙入路髓核摘除术
3 讨论
随着微创手术理念的推广和普及，脊柱内镜下手术也越来越受到脊柱外科医生的重视。PEID 作为单孔内镜手术的典范，结合了显微入路和椎板间入路的优点，尤其在治疗 LDH 方面取得了优异的效果，其疗效已可和传统手术相媲美[2, 14-15]。De Antoni 等[16]在 1996 年将 UBED 应用于 LDH 的治疗，该手术方式类似于开放后路椎间盘切除术，因此同时具有标准脊柱开放手术和内镜手术的优点[16-17]。PEID 和 UBED 是两种常见的脊柱微创手术技术。近些年，随着手术器械和高清内镜的快速发展，UBED 和 PEID 也被越来越多的脊柱外科医生应用于腰椎退变性疾病的治疗，尤其是 LDH 和腰椎管狭窄症的治疗，并获得了良好的临床疗效[18-21]。本研究结果显示，UBED 和 PEID 显著改善了患者的腰疼、腿痛和腰椎功能障碍。患者在末次随访时，两组均获得满意疗效，两组之间比较无统计学差异。本研究结果与文献报道结果相一致[20-21]。
PEID 操作通道与观察通道位于同一工作通道，因此需为内镜下特殊器械，且器械尺寸较开放手术明显减少。由于这些器械本身的特征，PEID 手术灵活性较低，手术医生需要更长的学习曲线才能熟练掌握该手术技术，文献报道其学习曲线约 100 例[22]。UBED 的操作与观察通道相分离，手术医生从而获得了更灵活的操作，手术入路、镜下解剖结构和视野与开放手术非常相似[23]。因此，具有开放手术经验的医生掌握该手术的学习曲线相对会更短，文献报道约为 58 例[17, 24]。然而，在熟练掌握两种手术方式后，UBED 与 PEID 的手术操作时间不同文献仍存在差异。部分文献显示，UBED 与 PEID 手术时间无统计学差异[21, 25]。左如俊等[26]发现，UBED 在椎管外操作时间显著大于椎板间单通道内镜，在椎管内操作时间小于椎板间单通道内镜，总时间比较差异无统计学意义。Wu 等[20]研究结果则显示 UBED 手术时间大于 PEID 手术时间。本研究未具体记录椎板内、椎板外操作时间，但 UBED 组总手术时间显著长于 PEID 组，我们认为这可能与镜下显露视野更广、骨性结构切除更多、减压范围更广相关。而 PEID 通过穿刺直达黄韧带表面，并对黄韧带表面及椎板下缘进行显露，显露范围和减压范围小于 UBED，因此相对减少了手术时间。
在放射性暴露方面，本研究结果显示，PEID 和 UBED 放射暴露次数接近，无统计学差异。这与文献报道结果一致，椎板间入路手术解剖位置与开放手术相似，通过解剖学的辨识即可准确定位，并将器械置入正确的位置[26]。然而，在治疗游离型腰椎间盘突出时，PEID 则表现出了更长的手术时间和更多的术中透视次数，这可能和术中需要多长透视来确定 PEID 穿刺靶点相关，而 UBED 因有更灵活的操作器械和镜下更清楚的解剖显露，避免了更多的操作步骤，从而减少了手术时间[20]。
手术侵入性大小可影响住院时间和术后早期背部疼痛[27]。UBED 术中剥离椎板、黄韧带表面软组织，以建立“工作腔隙”，进而清楚显露椎板、关节突关节内侧缘和黄韧带；PEID 通过通道逐级扩张钝性分离椎旁肌后直达靶点区域，镜下磨出部分椎板、切除部分黄韧带，显露突出或脱出的髓核组织[27]。因此，双通道在增加手术灵活性的同时，也相对增加了手术创伤，表现出术中出血更多、术后住院时间更长、术后早期腰疼更严重[20-21, 28]。本研究结果也发现，UBED 组术中出血量、术后引流量、术后卧床时间、术后 1 d 腰疼 VAS 评分均高于 PEID 组。
UBED 更加广泛的显露虽然较 PEID 增加了手术创伤，但 UBED 手术创伤仍远远小于传统椎板间开窗手术[3, 25]。UBED 较广泛的显露，使镜下对硬脊膜、神经的观察更清楚，能更加彻底摘除突出或脱出的髓核组织，从而使减压更加充分[19, 29]。UBED 增加手术创伤，但并未增加硬脊膜破裂、术后血肿、类脊髓高压综合征、复发等手术并发症[25]。本研究结果显示，UBED 组和 PEID 组术后并发症发生率、术后神经激惹引起的神经麻木发生率比较均无统计学差异。这与 UBED 广泛减压，硬脊膜和神经根均被清楚观察，可被更细致和小心地保护有关[7, 19, 29]。
椎旁肌、棘间韧带、小关节和关节囊等脊柱后柱结构在维持脊柱稳定性方面具有重要性，切除 50% 的小关节损伤即可导致节段不稳定[30-32]。手术摘除突出或脱出的髓核组织，均需要部分切除椎板和/或黄韧带和/或关节突，这将会对脊柱的稳定性造成破坏。侵入性手术摘除椎间盘还可导致椎间隙高度降低和腰椎不稳，从而增加术后腰疼发生概率[33]。因此，如何增加脊柱后柱结构的保护，减少正常结构的破坏，是维持脊柱稳定性、降低腰疼发生的关键措施[34]。为降低脊柱后柱结构的损伤、保护椎旁肌和小关节突，各类微创手术在临床获得了大量开展，如显微镜辅助下的椎间盘摘除术、显微镜辅助通道下的椎间盘摘除术、经皮全内镜通道下的椎间盘摘除术、骨关节镜辅助下的双通道下椎间盘摘除术等[35-37]。经皮内镜下的椎板部分切除、黄韧带部分切除、椎管减压、髓核组织摘除手术可维持小关节 80% 以上的完整性，从而有效降低术后腰椎不稳的发生率[18]。本研究在末次随访时进一步通过 X 线检查发现，UBED 和 PEID 不降低 DHR，不增加腰椎 SRA，无腰椎不稳病例，两种手术方式之间比较也无统计学差异。研究结果进一步说明，UBED 和 PEID 可有效保护脊柱后柱稳定性，预防术后腰疼发生。
综上所述，本研究结果显示，UBED 和 PEID 均可安全、有效治疗 sLDH。UBED 具有更好的操作灵活性，PEID 单通道下完成手术软组织损伤更小，围手术期恢复时间更短。两种手术方式在并发症和远期疗效方面则无明显差异。因此，手术医生应考虑患者手术选择，并依据自身对 UBED 或 PEID 的熟练程度，选择合适的手术方式来治疗 sLDH。
作者贡献：廖烨晖、叶入裴、唐强负责研究设计、论文撰写；唐超、冷叶波负责数据收集、处理与分析；钟德君负责研究指导、论文修改。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
