引用本文： 刘杰, 王建. 腰椎间盘突出症合并粒细胞白血病髓外复发致坐骨神经痛一例. 中国修复重建外科杂志, 2019, 33(6): 781-781. doi: 10.7507/1002-1892.201812074 复制
1 病例介绍
患者 男，50 岁，因“左下肢放射痛 3 个月”于 2009 年 3 月入院。患者于 3 个月前无明显诱因出现左下肢放射痛，疼痛从左侧臀部至大腿后方、小腿前外侧、足背，于外院行腰椎间盘 CT 检查，诊断为 L4、5 椎间盘突出症；给予甘露醇、地塞米松等常规药物治疗，治疗期间左下肢放射痛明显缓解，停药后疼痛复发，为进一步治疗转入我院。患者患急性粒细胞白血病，于 2003 年 7 月行骨髓移植，本次入院时为粒细胞白血病“完全缓解期”。入院查体：左侧臀部较右侧稍肿胀，局部按压可触及深部肿物，重力按压时可诱发左下肢放射痛，疼痛视觉模拟评分（VAS）为 6 分；左侧小腿前外侧足背、足底皮肤感觉较右侧明显减退；翘ﾙ肌力明显减弱，肌力约 3 级，踝关节跖屈肌力稍减弱，肌力约 4 级；左下肢直腿抬高试验（+），加强试验（+），左侧梨状肌紧张试验（+），左侧跟腱反射较右侧减弱，下肢病理征（–）。腰椎 X 线片示腰椎代偿性侧弯，骶椎腰化；腰椎间盘 CT 示 L4、5 椎间盘突出合并钙化，L5、S1 椎间盘突出（图 1a）；腰椎间盘 MRI 示 L4、5 和 L5、S1 椎间盘突出伴神经根受压，L4、5 为重（图 1b）。根据查体显示，单纯腰椎间盘突出无法完全解释患者症状和体征，遂加行骨盆 MRI 检查，发现左侧臀部、坐骨神经走行区局部实性占位性病变（图 1c）；联合超声定位后穿刺活检，病理检查提示粒细胞肉瘤（granulocytic sarcoma，GS）（图 1d）。结合患者急性粒细胞白血病史，考虑粒细胞白血病髓外复发。由于患者同时合并腰椎间盘突出症，突出位置也偏向左侧，因此考虑腰椎间盘突出和左侧臀部 GS 可能同时参与导致左下肢放射痛。与患者及家属沟通后先行药物治疗，经血液科会诊后转入该科治疗，给予正规全身化疗及局部放疗 1 个月后，患者左下肢放射痛明显缓解。治疗后随访 3 个月，患者自述左下肢疼痛较局部放疗前缓解，VAS 评分为 3 分，自觉效果满意不愿进行后续治疗，未再接受手术治疗。
图1
治疗前影像学及病理检查
a. 腰椎间盘 CT；b. 腰椎间盘 MRI；c. 骨盆 MRI；d. 病理检查（HE×200）
2 讨论
白血病髓外复发是指白血病患者其骨髓检查尚处于完全缓解状态时，骨髓以外的其他组织或脏器发现有白血病细胞浸润的证据。髓外复发常见于中枢神经系统、生殖系统或皮肤浸润等，常是白血病全面复发的先驱症状。GS 又称髓样肉瘤，是一种罕见的血液系统局部恶性肿瘤，世界卫生组织（WHO）将其定义为发生在骨髓外任何解剖部位的包块。根据是否伴发急性髓系白血病，GS 可分为局部孤立性 GS 和白血病髓外浸润 GS，但更常见于有急性髓系白血病、骨髓增生性肿瘤、骨髓增生异常综合征病史的患者，或慢性急变期髓细胞白血病。GS 在形态学上与非霍奇金淋巴瘤难以鉴别，临床中容易误诊。
GS 的临床表现主要与肿瘤的生长部位有关，累及神经系统的 GS 较为罕见，迄今为止仅有极少数文献报道周围神经受累表现为坐骨神经痛。而同时合并腰椎间盘突出症的病例尚未见文献报道，因此该类患者诊断、鉴别诊断及治疗尤其慎重。由于 GS 发病率极低，暂无大型前瞻性研究探讨最佳治疗方案。目前认为联合化疗是治疗 GS 的主要方法，对于局部较大的占位性 GS，可以辅以手术治疗和局部放疗，最常采用的是与急性髓系白血病相同的化疗方案。
1 病例介绍
患者 男，50 岁，因“左下肢放射痛 3 个月”于 2009 年 3 月入院。患者于 3 个月前无明显诱因出现左下肢放射痛，疼痛从左侧臀部至大腿后方、小腿前外侧、足背，于外院行腰椎间盘 CT 检查，诊断为 L4、5 椎间盘突出症；给予甘露醇、地塞米松等常规药物治疗，治疗期间左下肢放射痛明显缓解，停药后疼痛复发，为进一步治疗转入我院。患者患急性粒细胞白血病，于 2003 年 7 月行骨髓移植，本次入院时为粒细胞白血病“完全缓解期”。入院查体：左侧臀部较右侧稍肿胀，局部按压可触及深部肿物，重力按压时可诱发左下肢放射痛，疼痛视觉模拟评分（VAS）为 6 分；左侧小腿前外侧足背、足底皮肤感觉较右侧明显减退；翘ﾙ肌力明显减弱，肌力约 3 级，踝关节跖屈肌力稍减弱，肌力约 4 级；左下肢直腿抬高试验（+），加强试验（+），左侧梨状肌紧张试验（+），左侧跟腱反射较右侧减弱，下肢病理征（–）。腰椎 X 线片示腰椎代偿性侧弯，骶椎腰化；腰椎间盘 CT 示 L4、5 椎间盘突出合并钙化，L5、S1 椎间盘突出（图 1a）；腰椎间盘 MRI 示 L4、5 和 L5、S1 椎间盘突出伴神经根受压，L4、5 为重（图 1b）。根据查体显示，单纯腰椎间盘突出无法完全解释患者症状和体征，遂加行骨盆 MRI 检查，发现左侧臀部、坐骨神经走行区局部实性占位性病变（图 1c）；联合超声定位后穿刺活检，病理检查提示粒细胞肉瘤（granulocytic sarcoma，GS）（图 1d）。结合患者急性粒细胞白血病史，考虑粒细胞白血病髓外复发。由于患者同时合并腰椎间盘突出症，突出位置也偏向左侧，因此考虑腰椎间盘突出和左侧臀部 GS 可能同时参与导致左下肢放射痛。与患者及家属沟通后先行药物治疗，经血液科会诊后转入该科治疗，给予正规全身化疗及局部放疗 1 个月后，患者左下肢放射痛明显缓解。治疗后随访 3 个月，患者自述左下肢疼痛较局部放疗前缓解，VAS 评分为 3 分，自觉效果满意不愿进行后续治疗，未再接受手术治疗。
图1
治疗前影像学及病理检查
a. 腰椎间盘 CT；b. 腰椎间盘 MRI；c. 骨盆 MRI；d. 病理检查（HE×200）
2 讨论
白血病髓外复发是指白血病患者其骨髓检查尚处于完全缓解状态时，骨髓以外的其他组织或脏器发现有白血病细胞浸润的证据。髓外复发常见于中枢神经系统、生殖系统或皮肤浸润等，常是白血病全面复发的先驱症状。GS 又称髓样肉瘤，是一种罕见的血液系统局部恶性肿瘤，世界卫生组织（WHO）将其定义为发生在骨髓外任何解剖部位的包块。根据是否伴发急性髓系白血病，GS 可分为局部孤立性 GS 和白血病髓外浸润 GS，但更常见于有急性髓系白血病、骨髓增生性肿瘤、骨髓增生异常综合征病史的患者，或慢性急变期髓细胞白血病。GS 在形态学上与非霍奇金淋巴瘤难以鉴别，临床中容易误诊。
GS 的临床表现主要与肿瘤的生长部位有关，累及神经系统的 GS 较为罕见，迄今为止仅有极少数文献报道周围神经受累表现为坐骨神经痛。而同时合并腰椎间盘突出症的病例尚未见文献报道，因此该类患者诊断、鉴别诊断及治疗尤其慎重。由于 GS 发病率极低，暂无大型前瞻性研究探讨最佳治疗方案。目前认为联合化疗是治疗 GS 的主要方法，对于局部较大的占位性 GS，可以辅以手术治疗和局部放疗，最常采用的是与急性髓系白血病相同的化疗方案。
