引用本文： 童里, 赵红川, 耿小平. 肝内外胆管结石多次手术原因分析. 中国普外基础与临床杂志, 2015, 22(10): 1262-1264. doi: 10.7507/1007-9424.20150328 复制
从目前的胆道相关疾病来看，肝内外胆管结石发病率在逐步上升，对于它的治疗依然是个难题，手术的残石率、复发率、并发症发生率及再手术率均比较高，因此探究肝内外胆管结石多次手术的原因显得极其重要。笔者从前期手术方式、术中及术后的辅助手段以及术后结石再次形成原因来分析其多次手术的情况。
1 手术方式
肝内胆管结石外科治疗的方针“解除梗阻，去除病灶，通畅引流”在现时仍是有效的[1]。目前采用的手术方式主要有以下3种形式：胆管探查取石引流术、胆肠吻合内引流术和肝叶或肝段切除术。当然，对于不同的临床类型应选用不同的手术方式，术前应确定好肝内外胆管结石的位置，充分做好影像学准备，如B超、EPCP、PTC、MRCP，必要时可行CT检查以排除相关肿瘤和囊肿的可能。明确肝内外胆管结石的位置、数量、是否有胆管狭窄以及肝功能情况，以便决定手术方式，每个患者的情况差异较大，没有统一的治疗方案。如果盲目地进行手术治疗，会因为取石不尽致结石残留而导致再次手术。针对每个患者的具体情况选择不同的手术方式, 则可避免治疗上的盲目性和减少病变的遗漏，力争在首次手术时达到治愈结果是非常重要的[2]。首次手术方式的选择在某种程度上会影响结石的残留率及复发率，术前的评估和术中的探查也是不可或缺的。
1.1 胆总管探查取石引流术
胆总管探查取石引流术主要适用于肝脏无明显病变，非广泛性的肝内胆管结石可以取净且无胆管狭窄和肝叶萎缩的病例或者急重症患者需紧急解除胆管梗阻、控制胆道感染和挽救生命者[3]。一般是胆囊切除后行胆总管切开探查取石，放置T管，可在术中或术后借助纤维胆道镜取石，此种手术方式相对并发症较少，但是结石复发率和胆管炎复发率较高，远期疗效欠佳。对于病情危重的不能行复杂手术的患者是一种保护性的选择，一部分患者能痊愈，其他患者可能会需要再次手术。遵循去除病灶、取净结石、解除梗阻和通畅引流的原则，在患者恢复好转后，继续检查肝内是有病变或者胆管狭窄，为下一次的根治性手术作好充分的准备，以达到治愈的目的。
1.2 胆肠吻合内引流术
胆肠吻合术对于胆总管下端梗阻或括约肌功能异常的患者疗效较好，胆肠吻合术曾被认为是解决胆道通畅引流的最佳方法，但是如果吻合口以上的胆管梗阻不解决，胆肠吻合还会加重胆道感染及引发严重并发症[4]。胆肠吻合可作为一种辅助的手术手段，主要适用于Oddi括约肌功能丧失的患者，可以获得较好的疗效。对于胆肠内引流术存在的不足和缺点，外科专家们也一直在进行着改进。若梗阻出现在吻合口以上位置，仅行胆肠吻合术不能从根本上解决梗阻问题，还会造成胆管狭窄、结石残留，增加了再次手术的可能性。
1.3 肝叶或肝段切除术
肝叶或肝段切除术适用于局限性肝叶萎缩、肝脏实质严重性损害疾病、高度怀疑胆管细胞癌、伴发肝脓肿或严重的胆道出血的患者。随着近几年手术技术的提高和围手术期处理的明显改善，在东亚和西方国家，肝切除成为了一种明确和有效的治疗肝内胆管结石的手段[5]。肝叶切除是治疗肝内胆管结石的重要手段，在其应用上应持积极态度，但如何达到最低的肝内结石残留率，最低的结石复发率和再次手术率仍然是非常复杂的问题[6]。胆管结石患者因结石的残留和复发或前次手术的不彻底性，导致需要再次手术。肝内胆管结石是一种复杂的疾病，即使经过适当治疗后仍不能痊愈。局限于某肝叶或肝段的胆管结石和狭窄导致其所在的肝叶或肝段萎缩后，肝切除术是最好的治疗手段[7]。当肝实质发生不可逆病理损害时，单纯的取石手术无法解决问题，只有对病灶进行手术切除才能达到根治效果。在临床工作中，针对患者不同的病情而采用个体化的手术方案，包括肝叶（段）切除术+T管引流术、胆肠Roux-Y吻合术、肝门部成形术等。有研究[8]表明，肝切除适用于双侧肝叶有结石并伴有狭窄的患者。病变肝叶的切除范围不足常成为再次手术的原因，因此准确地判断出切肝的范围十分重要。应尽可能地切除病变的肝脏尤其是萎缩纤维化的部分才能达到治愈的目的。当然，盲目扩大的切除也是不正确的，这将会导致其肝脏不能正常代偿。借助CT、MRCP、ERCP、PTC等影像学诊断方法，术前可详细了解肝内胆管结石的分布、肝胆管系统的狭窄情况以及肝叶萎缩和增生等肝脏病变以判断病肝切除的范围和设计手术径路[9]。对肝内局限性结石合并胆管狭窄者，单纯肝叶切除术治疗效果优于肝切除并附加胆肠吻合术者。因为胆肠吻合术后将无例外地会引起肝内的慢性炎症、感染后果。然而，肝切除虽然能清除当时肝内的病灶，但它不能预防在有慢性胆道系统炎症改变时在他处重新出现的肝内结石[10]。去除梗阻、取尽结石和降低其可能带来的并发症，切除病肝可以达到这一效果。
多次胆道术后继发肝内胆管结石患者的临床表现均提示已行胆肠内引流术或Oddi括约肌功能障碍伴有较严重的胆肠反流，这类患者宜选用联合肝叶切除术、取净结石后再行胆肠引流术[11]。当结石局限于一侧肝叶尤其是在左叶时，首选的治疗方法是切除有结石和胆管狭窄的病变肝脏。有研究[12]表明，患有肝内胆管结石的患者行肝切除术后，相比非肝切除组有更好的生活质量，更低的结石复发率和死亡率，继发性胆汁性肝硬变或胆管癌发生率较低。肝切除术是肝内胆管结石一种安全和彻底的治疗手段，伴随着胆管癌的高发病率，这已成为了尽可能切除涉及病变肝段的理由[13]。然而肝切除术本身会带来一定的风险，可能会造成术中出血、术后出血、肝功能衰竭、胸腔积液、膈下积液和感染、胆汁漏、切口感染裂开等情况。严格掌握肝切除术的适应证、做好充分的手术准备、精湛的手术技术、术后积极的护理以及治疗则可以降低上述并发症的发生率[14]。关于肝切除术治疗肝内胆管结石术后发生并发症的危险因素，其中既往胆道手术史与手术时间的长短是其独立的危险因素，对于既往有多次胆道手术史的患者，提高手术技巧，缩短手术时间，可大大降低术后并发症发生率和死亡率[15]。胆汁漏是肝切除术后主要的并发症之一。有研究[16]表明，急性胆管炎患者在发病1个月内接受肝切除术，其术后易发生胆汁漏，术前胆管造影明确有无异常的胆管，可有效地防止胆汁漏的发生。经皮肝脏穿刺是最主要和有效的治疗胆汁漏的手段。
2 术中及术后的辅助手段
肝切除术治疗肝内胆管结石大大减少了术后结石复发率，但当结石广泛分布在肝脏左右双叶时，肝切除术难以彻底去除结石。因此纤维胆道镜的出现为肝内胆管结石提供了一种新的治疗途径，该技术是肝胆结石治疗的重要手段，在部分患者的术前和绝大多数患者的术中及术后都起了至关重要的作用[17]。结合碎石术与胆道镜的使用，能够提高取石的效果，提高结石的清除率，降低结石的复发率。术中胆道镜可直接观察到肝胆管的内部，配合手术及取石网取石，并能判断肝内胆管是否有狭窄以进行有效的扩张。术后胆道镜检查决定了最终结石清除率的高低，弥补了手术的不足。对于肝胆管的膜状狭窄可直接使用胆道镜前端予以扩张，而对于管型狭窄则可采用球囊导管扩张或胆管支架术治疗，还可应用经皮肝胆道镜治疗[18]。由于肝内胆管的病理生理因素，如开口狭窄的胆管病理变化和胆管系统的解剖结构异常，胆道镜难以定位现有的结石，因此残留结石是不可避免的，术后反复取石也就成为必然。所以要求患者术后携带T管的时间延长，以方便下次取石。
术中B超引导下的取石，直接将探头放在肝脏表面，安全无创，图像清晰，避免了肠腔内气体的干扰，使残余结石率大大降低[19]。术中B超不仅能够精确地显示肝内胆管结石的部位和分布，还能够显示出胆道镜的主体和取石网。因此术中B超可以引导胆道镜去除结石和降低残余结石出现的可能性。在复杂的肝胆管结石的治疗中，术中B超引导下的纤维胆道镜取石可以明显减少肝内胆管结石残石率，改善肝内胆管结石治疗的效果[20]。
纤维胆道镜联合术中B超可以最大限度地降低胆管残石率；对胆管结石的治疗，术前明确结石的分布，术中B超引导下的胆道镜取石，术后胆道镜的复查，可有效地降低残余结石率，降低多次手术的可能性，减轻患者的痛苦和医疗费用。
3 结石再次形成的原因
大多数胆管结石患者术后结石易复发。关于胆管结石复发因素，从前期手术方式、胆汁失衡、胆道感染、患者饮食习惯方面来进行分析，可预防结石的再次形成。
3.1 前期手术方式的选择
患者前期手术方式的选择与结石的残留、复发密切相关，术前依据相关的影像学检查，准确判断结石的分布情况及数量、大小，尽可能地全面了解胆管狭窄部位，从而制定出合理的手术方案；术中可结合B超和胆道镜检查，弥补器械取石的不足，能有效降低残余结石的发生，争取一次性手术达到治愈的目的，降低结石的残留、复发。
3.2 胆汁失衡
胆汁的主要成分是胆固醇、胆汁酸、磷脂、胆红素、水、电解质及少量的蛋白质，各种成分处于一种平衡状态，胆汁是可溶的。早在1968年Admirand等[21]就提出了“胆固醇过饱和理论”。胆固醇与胆汁酸和卵磷脂结合共同形成微胶粒而使胆汁中胆固醇处于溶解状态，胆盐和磷脂超过一定比例，被包裹在胆盐和磷脂微胶颗粒中的胆固醇会析出，形成胆固醇单水结晶，从而为结石的形成提供了条件。胆汁间成分的失衡是结石形成的基础，而胆汁淤积是结石形成的必要条件[22]。
3.3 胆道感染
当长期存在的结石导致胆管梗阻，使胆管黏膜及胆管壁全层的糜烂、溃疡、坏死，胆管上皮脱落，纤维瘢痕组织形成，发生胆管狭窄。胆道感染和梗阻在结石形成过程中互为因果、相互促进。胆道术后胆道感染并不会完全消失，有文献[23]报道，在胆总管结石、急性胆管炎的患者，术后胆道镜探查发现胆管壁有充血、水肿、溃疡甚至出血症状。术中的取石器械、术后放置的T管过粗或放置不正确，压迫或刺激胆总管，造成胆管正常组织结构的损伤，当并发胆道感染, 胆泥容易沉着，这为结石的复发提供了条件[24]。
3.4 饮食因素
患者术后的饮食会导致结石的再次形成，饱和脂肪、反式脂肪酸、精制糖及豆类植物可增加其风险[25]。有文献[26]证明肥胖患者成为胆管结石的高发人群，进食不饱和脂肪、纤维及咖啡因的食物可降低其风险。消费素食同样可以降低胆管结石的复发。
综上所述，肝内胆管结石的多次手术原因与前期手术方式的选择、术中与术后采用的辅助手段、术后结石的再次形成等因素相关。针对患者不同的病变情况，应选择合理的手术方式，并结合术中B超及术后胆道镜的应用，可有效预防结石的再次形成。对该类疾病的治疗应该争取一次性清除结石，积极处理好胆管狭窄，尽可能避免多次手术。
从目前的胆道相关疾病来看，肝内外胆管结石发病率在逐步上升，对于它的治疗依然是个难题，手术的残石率、复发率、并发症发生率及再手术率均比较高，因此探究肝内外胆管结石多次手术的原因显得极其重要。笔者从前期手术方式、术中及术后的辅助手段以及术后结石再次形成原因来分析其多次手术的情况。
1 手术方式
肝内胆管结石外科治疗的方针“解除梗阻，去除病灶，通畅引流”在现时仍是有效的[1]。目前采用的手术方式主要有以下3种形式：胆管探查取石引流术、胆肠吻合内引流术和肝叶或肝段切除术。当然，对于不同的临床类型应选用不同的手术方式，术前应确定好肝内外胆管结石的位置，充分做好影像学准备，如B超、EPCP、PTC、MRCP，必要时可行CT检查以排除相关肿瘤和囊肿的可能。明确肝内外胆管结石的位置、数量、是否有胆管狭窄以及肝功能情况，以便决定手术方式，每个患者的情况差异较大，没有统一的治疗方案。如果盲目地进行手术治疗，会因为取石不尽致结石残留而导致再次手术。针对每个患者的具体情况选择不同的手术方式, 则可避免治疗上的盲目性和减少病变的遗漏，力争在首次手术时达到治愈结果是非常重要的[2]。首次手术方式的选择在某种程度上会影响结石的残留率及复发率，术前的评估和术中的探查也是不可或缺的。
1.1 胆总管探查取石引流术
胆总管探查取石引流术主要适用于肝脏无明显病变，非广泛性的肝内胆管结石可以取净且无胆管狭窄和肝叶萎缩的病例或者急重症患者需紧急解除胆管梗阻、控制胆道感染和挽救生命者[3]。一般是胆囊切除后行胆总管切开探查取石，放置T管，可在术中或术后借助纤维胆道镜取石，此种手术方式相对并发症较少，但是结石复发率和胆管炎复发率较高，远期疗效欠佳。对于病情危重的不能行复杂手术的患者是一种保护性的选择，一部分患者能痊愈，其他患者可能会需要再次手术。遵循去除病灶、取净结石、解除梗阻和通畅引流的原则，在患者恢复好转后，继续检查肝内是有病变或者胆管狭窄，为下一次的根治性手术作好充分的准备，以达到治愈的目的。
1.2 胆肠吻合内引流术
胆肠吻合术对于胆总管下端梗阻或括约肌功能异常的患者疗效较好，胆肠吻合术曾被认为是解决胆道通畅引流的最佳方法，但是如果吻合口以上的胆管梗阻不解决，胆肠吻合还会加重胆道感染及引发严重并发症[4]。胆肠吻合可作为一种辅助的手术手段，主要适用于Oddi括约肌功能丧失的患者，可以获得较好的疗效。对于胆肠内引流术存在的不足和缺点，外科专家们也一直在进行着改进。若梗阻出现在吻合口以上位置，仅行胆肠吻合术不能从根本上解决梗阻问题，还会造成胆管狭窄、结石残留，增加了再次手术的可能性。
1.3 肝叶或肝段切除术
肝叶或肝段切除术适用于局限性肝叶萎缩、肝脏实质严重性损害疾病、高度怀疑胆管细胞癌、伴发肝脓肿或严重的胆道出血的患者。随着近几年手术技术的提高和围手术期处理的明显改善，在东亚和西方国家，肝切除成为了一种明确和有效的治疗肝内胆管结石的手段[5]。肝叶切除是治疗肝内胆管结石的重要手段，在其应用上应持积极态度，但如何达到最低的肝内结石残留率，最低的结石复发率和再次手术率仍然是非常复杂的问题[6]。胆管结石患者因结石的残留和复发或前次手术的不彻底性，导致需要再次手术。肝内胆管结石是一种复杂的疾病，即使经过适当治疗后仍不能痊愈。局限于某肝叶或肝段的胆管结石和狭窄导致其所在的肝叶或肝段萎缩后，肝切除术是最好的治疗手段[7]。当肝实质发生不可逆病理损害时，单纯的取石手术无法解决问题，只有对病灶进行手术切除才能达到根治效果。在临床工作中，针对患者不同的病情而采用个体化的手术方案，包括肝叶（段）切除术+T管引流术、胆肠Roux-Y吻合术、肝门部成形术等。有研究[8]表明，肝切除适用于双侧肝叶有结石并伴有狭窄的患者。病变肝叶的切除范围不足常成为再次手术的原因，因此准确地判断出切肝的范围十分重要。应尽可能地切除病变的肝脏尤其是萎缩纤维化的部分才能达到治愈的目的。当然，盲目扩大的切除也是不正确的，这将会导致其肝脏不能正常代偿。借助CT、MRCP、ERCP、PTC等影像学诊断方法，术前可详细了解肝内胆管结石的分布、肝胆管系统的狭窄情况以及肝叶萎缩和增生等肝脏病变以判断病肝切除的范围和设计手术径路[9]。对肝内局限性结石合并胆管狭窄者，单纯肝叶切除术治疗效果优于肝切除并附加胆肠吻合术者。因为胆肠吻合术后将无例外地会引起肝内的慢性炎症、感染后果。然而，肝切除虽然能清除当时肝内的病灶，但它不能预防在有慢性胆道系统炎症改变时在他处重新出现的肝内结石[10]。去除梗阻、取尽结石和降低其可能带来的并发症，切除病肝可以达到这一效果。
多次胆道术后继发肝内胆管结石患者的临床表现均提示已行胆肠内引流术或Oddi括约肌功能障碍伴有较严重的胆肠反流，这类患者宜选用联合肝叶切除术、取净结石后再行胆肠引流术[11]。当结石局限于一侧肝叶尤其是在左叶时，首选的治疗方法是切除有结石和胆管狭窄的病变肝脏。有研究[12]表明，患有肝内胆管结石的患者行肝切除术后，相比非肝切除组有更好的生活质量，更低的结石复发率和死亡率，继发性胆汁性肝硬变或胆管癌发生率较低。肝切除术是肝内胆管结石一种安全和彻底的治疗手段，伴随着胆管癌的高发病率，这已成为了尽可能切除涉及病变肝段的理由[13]。然而肝切除术本身会带来一定的风险，可能会造成术中出血、术后出血、肝功能衰竭、胸腔积液、膈下积液和感染、胆汁漏、切口感染裂开等情况。严格掌握肝切除术的适应证、做好充分的手术准备、精湛的手术技术、术后积极的护理以及治疗则可以降低上述并发症的发生率[14]。关于肝切除术治疗肝内胆管结石术后发生并发症的危险因素，其中既往胆道手术史与手术时间的长短是其独立的危险因素，对于既往有多次胆道手术史的患者，提高手术技巧，缩短手术时间，可大大降低术后并发症发生率和死亡率[15]。胆汁漏是肝切除术后主要的并发症之一。有研究[16]表明，急性胆管炎患者在发病1个月内接受肝切除术，其术后易发生胆汁漏，术前胆管造影明确有无异常的胆管，可有效地防止胆汁漏的发生。经皮肝脏穿刺是最主要和有效的治疗胆汁漏的手段。
2 术中及术后的辅助手段
肝切除术治疗肝内胆管结石大大减少了术后结石复发率，但当结石广泛分布在肝脏左右双叶时，肝切除术难以彻底去除结石。因此纤维胆道镜的出现为肝内胆管结石提供了一种新的治疗途径，该技术是肝胆结石治疗的重要手段，在部分患者的术前和绝大多数患者的术中及术后都起了至关重要的作用[17]。结合碎石术与胆道镜的使用，能够提高取石的效果，提高结石的清除率，降低结石的复发率。术中胆道镜可直接观察到肝胆管的内部，配合手术及取石网取石，并能判断肝内胆管是否有狭窄以进行有效的扩张。术后胆道镜检查决定了最终结石清除率的高低，弥补了手术的不足。对于肝胆管的膜状狭窄可直接使用胆道镜前端予以扩张，而对于管型狭窄则可采用球囊导管扩张或胆管支架术治疗，还可应用经皮肝胆道镜治疗[18]。由于肝内胆管的病理生理因素，如开口狭窄的胆管病理变化和胆管系统的解剖结构异常，胆道镜难以定位现有的结石，因此残留结石是不可避免的，术后反复取石也就成为必然。所以要求患者术后携带T管的时间延长，以方便下次取石。
术中B超引导下的取石，直接将探头放在肝脏表面，安全无创，图像清晰，避免了肠腔内气体的干扰，使残余结石率大大降低[19]。术中B超不仅能够精确地显示肝内胆管结石的部位和分布，还能够显示出胆道镜的主体和取石网。因此术中B超可以引导胆道镜去除结石和降低残余结石出现的可能性。在复杂的肝胆管结石的治疗中，术中B超引导下的纤维胆道镜取石可以明显减少肝内胆管结石残石率，改善肝内胆管结石治疗的效果[20]。
纤维胆道镜联合术中B超可以最大限度地降低胆管残石率；对胆管结石的治疗，术前明确结石的分布，术中B超引导下的胆道镜取石，术后胆道镜的复查，可有效地降低残余结石率，降低多次手术的可能性，减轻患者的痛苦和医疗费用。
3 结石再次形成的原因
大多数胆管结石患者术后结石易复发。关于胆管结石复发因素，从前期手术方式、胆汁失衡、胆道感染、患者饮食习惯方面来进行分析，可预防结石的再次形成。
3.1 前期手术方式的选择
患者前期手术方式的选择与结石的残留、复发密切相关，术前依据相关的影像学检查，准确判断结石的分布情况及数量、大小，尽可能地全面了解胆管狭窄部位，从而制定出合理的手术方案；术中可结合B超和胆道镜检查，弥补器械取石的不足，能有效降低残余结石的发生，争取一次性手术达到治愈的目的，降低结石的残留、复发。
3.2 胆汁失衡
胆汁的主要成分是胆固醇、胆汁酸、磷脂、胆红素、水、电解质及少量的蛋白质，各种成分处于一种平衡状态，胆汁是可溶的。早在1968年Admirand等[21]就提出了“胆固醇过饱和理论”。胆固醇与胆汁酸和卵磷脂结合共同形成微胶粒而使胆汁中胆固醇处于溶解状态，胆盐和磷脂超过一定比例，被包裹在胆盐和磷脂微胶颗粒中的胆固醇会析出，形成胆固醇单水结晶，从而为结石的形成提供了条件。胆汁间成分的失衡是结石形成的基础，而胆汁淤积是结石形成的必要条件[22]。
3.3 胆道感染
当长期存在的结石导致胆管梗阻，使胆管黏膜及胆管壁全层的糜烂、溃疡、坏死，胆管上皮脱落，纤维瘢痕组织形成，发生胆管狭窄。胆道感染和梗阻在结石形成过程中互为因果、相互促进。胆道术后胆道感染并不会完全消失，有文献[23]报道，在胆总管结石、急性胆管炎的患者，术后胆道镜探查发现胆管壁有充血、水肿、溃疡甚至出血症状。术中的取石器械、术后放置的T管过粗或放置不正确，压迫或刺激胆总管，造成胆管正常组织结构的损伤，当并发胆道感染, 胆泥容易沉着，这为结石的复发提供了条件[24]。
3.4 饮食因素
患者术后的饮食会导致结石的再次形成，饱和脂肪、反式脂肪酸、精制糖及豆类植物可增加其风险[25]。有文献[26]证明肥胖患者成为胆管结石的高发人群，进食不饱和脂肪、纤维及咖啡因的食物可降低其风险。消费素食同样可以降低胆管结石的复发。
综上所述，肝内胆管结石的多次手术原因与前期手术方式的选择、术中与术后采用的辅助手段、术后结石的再次形成等因素相关。针对患者不同的病变情况，应选择合理的手术方式，并结合术中B超及术后胆道镜的应用，可有效预防结石的再次形成。对该类疾病的治疗应该争取一次性清除结石，积极处理好胆管狭窄，尽可能避免多次手术。