引用本文： 李金政, 游科, 涂兵, 龚建平, 刘作金. 全腹腔镜下“隧道法”原位脾切除术. 中国普外基础与临床杂志, 2018, 25(3): 338-341. doi: 10.7507/1007-9424.201802062 复制
乙肝后肝硬变门静脉高压症是我国常见疾病，其中部分患者合并脾功能亢进及食管胃底静脉曲张破裂出血需手术治疗。因脾切除及贲门周围血管离断术具有较高的出血控制率、较低的肝性脑病发生率等优点，目前仍然是我国治疗门静脉高压症的主要术式之一[1-2]。自 1991 年 Delaitre 等[3]报道了首例全腹腔镜脾切除术以后，尤其是近年来随着腔镜器械的研发及手术经验的积累，使得腹腔镜脾切除术的适应证不断扩大，其已成为治疗血液系统相关疾病、正常及中等大小病理脾脏的标准术式[4-6]。与开腹脾切除术相比，全腹腔镜脾切除术具有创伤小、术后疼痛轻、恢复快、住院时间短、切口美观、生理功能干扰小、并发症少等微创优势。然而，如何有效控制脾脏血流及避免术中大出血的发生仍是腹腔镜脾切除尤其是巨脾切除的技术难题和重要瓶颈[7-9]。现结合笔者所在医院对腹腔镜脾切除术的探索，分享隧道法在全腹腔镜脾切除术中的应用经验，提高门静脉高压症患者采用腹腔镜脾切除术的成功率和安全性，以期以优化的手术流程更多地在基层医院开展，服务于当地百姓。
1 临床资料
1.1 病史简介
患者，男，51 岁。因发现“乏力纳差 1 个月余、牙龈出血 1 周”来院就诊并收入院。既往有乙肝病史 10 余年。入院查体：全身皮肤和巩膜无黄染，头颈部淋巴结无肿大；心肺查体无异常；全腹软，无压痛及反跳痛，Murphy 征阴性，脾脏肋下 3 cm 可触及，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
1.2 实验室检查
肝肾功能检查：谷丙转氨酶 35 U/L，谷草转氨酶 24 U/L，白蛋白 35 g/L，总胆红素 15.6 μmol/L，肌酐 87 μmol/L，尿素氮 5.6 mmol/L。血常规检查：血红蛋白 85 g/L，白细胞 1.6×109/L，血小板 32×109/L。凝血功能检查结果正常。乙肝两对半示乙肝小三阳，HBV-DNA 定量<200 U/mL。胃镜检查：食管胃底静脉中度曲张，未见红色征。
1.3 影像学检查
上腹部增强 CT （图 1）示：肝硬变，食管胃底静脉曲张，脾大，脾脏大小约为 18.5 cm×7.1 cm。
图1
示该患者上腹部增强 CT 扫描结果
a：动脉期；b：门静脉期
1.4 术前评估
患者术前 NYHA 心功能分级为 Ⅰ 级，美国麻醉医生协会麻醉分级为 Ⅱ 级，肝功能 Child 分级为 A 级，手术风险评估 NISS 为 0 分，无心、肺、肾等重要脏器功能障碍，手术耐受力良好。患者既往无腹部手术病史，术前影像学检查脾周未见严重粘连，适合行腹腔镜下脾切除术。
1.5 术前讨论
患者为中年男性，既往乙肝病史 10 余年，本次入院检查示肝硬变，食管胃底静脉曲张，脾大，脾功能亢进。术前评估未见绝对手术禁忌证，有腹腔镜下脾切除术指征。该患者为肝硬变门静脉高压伴有脾功能亢进及侧支循环开放，血小板及白细胞均低，术中及术后有大出血风险。术前需做好中转开腹准备，同时充分备血；术中仔细操作，遇见增粗迂曲静脉可先用双极电凝或百克钳预处理后再离断，以减少出血。术后有出现胰瘘、肝功能衰竭、门静脉系统血栓形成等可能情况。术前做好与患方的沟通工作，强调手术风险。
2 手术步骤
2.1 体位和 Trocar 位置
患者取仰卧分腿位，头高脚低，左侧垫高 30°。于脐孔下缘附近置入10 mm Trocar 为观察孔，建立气腹，气腹压维持在 12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），进气量为 15～20 L/min；在剑突至脐连线中线附近置入12 mm Trocar 作为主操作孔，剑突下置入5 mm Trocar 为辅助孔，垂直于脾门连线、脾脏下极偏左置入 12 mm Trocar 作为第 2 主操作孔，左侧腋前线附近置入5 mm Trocar 为辅助孔。主刀站于患者右侧，扶镜医师站于患者两腿之间，一助站于患者左侧（图 2a）。
图2
示腹腔镜脾切除术体位及关键步骤
a：体位及 Trocar 布局；b：结扎脾动脉；c：处理脾下极血管；d：建立脾蒂后方隧道
2.2 显露结扎脾动脉
超声刀离断脾胃和胃结肠韧带，分离胃后壁与胰腺粘连带，充分显露胰腺上缘。沿脾蒂上极逆行向下追踪即可发现搏动的脾动脉，将其充分暴露后（图 2b）用生物夹夹闭，注意不要损伤脾静脉。
2.3 脾下极优先游离，建立脾蒂下方隧道
助手将脾脏下极抬起，显露出入脾下极的动、静脉（图 2c）。将其解剖游离后，先用双极电凝凝闭后再离断，充分暴露脾蒂下极。沿脾蒂下极胰腺尾部下方，靠近脾脏侧用超声刀切开腹膜返折，从下往上钝性分离建立隧道。此处为无血管区，无大的血管出入，小分支可用双极电凝凝闭。离断脾下极血管时尽量减少生物夹的使用，以免后期影响直线切割闭合器离断脾蒂。
2.4 游离胃脾韧带，建立脾蒂上方隧道
沿脾蒂上极血管右侧离断胃脾韧带，向上到达胃底右侧与脾上极交界的胃短血管出入处，充分显露脾蒂上极与胰腺尾部上方的腹膜返折区，暂不处理胃短血管，此处为第 2 个无血管区，靠近脾脏用超声刀切开腹膜返折即可与下方建立的隧道贯通，置入 7 号丝线将脾蒂悬吊（图 2d）。若术中发现脾蒂后方隧道贯通困难，可先予以“金手指”从脾蒂下方隧道向上探查，找到脾蒂上方隧道出口，再予以超声刀打开脾蒂上方隧道出口，与脾蒂下方隧道贯通。
2.5 腔内直线切割闭合器离断脾蒂并切除脾脏
脾动脉结扎后脾脏血窦储存血液充分回流，脾脏变软。提起脾蒂吊带，从第 2 主操作孔置入腔内直线切割闭合器离断脾蒂。再用超声刀自下而上、从前往后、由浅入深离断脾结肠韧带、脾肾韧带、剩余脾胃韧带上部和脾隔韧带，完整切除脾脏。
2.6 结果
手术时间 70 min，出血量约 50 mL。临床诊断：乙肝后肝硬变；门静脉高压症，食管胃底静脉曲张，脾大，脾功能亢进。
3 术后过程
术后检测血常规，示血小板及白细胞于术后第 1 天开始升高（白细胞 2.1×109/L，血小板 56×109/L），术后第 3 天恢复至正常值（白细胞 4.2×109/L，血小板 102×109/L），肝肾功电解质等生化指标未见明显异常。在无明显出血的前提下，术后第 1 天应用低分子肝素抗凝以预防门静脉系统血栓形成；术后采用多模式联合镇痛、早期进食、早期下床活动等加速康复外科方案；术后无出血、胰瘘等并发症发生。第 3 天拔除腹腔引流管，第 4 天停止静脉输液，第 5 天出院。术后病理结果：慢性淤血性脾肿大（图 3）。
图3
示切除脾脏病理结果，见脾窦扩张，窦内皮细胞增生、肿大，脾小体萎缩，红髓内纤维组织增生(HE ×100)
4 讨论
腹腔镜脾切除术是正常及中度肿大脾切除的金标准，但肝硬变引起的巨脾及重度静脉曲张，由于操作空间的限制、大量迂曲扩张的侧支血管存在、凝血功能不全等不利因素，加大了其行腹腔镜手术的难度和风险[10-13]。为此，为了提高门静脉高压症行腹腔镜脾切除的成功率和安全性，我们针对手术的难点和容易出血的环节对其进行了简化和改进，根据笔者所在医院经验以控制术中出血为中心（隧道法全腔镜脾切除）对腹腔镜脾切除术提出了一个优化的手术流程。
4.1 隧道法全腹腔镜脾切除手术的流程
首先，对于脾蒂的处理。我们采用贯穿脾蒂隧道一次性离断的方式。脾蒂的处理是腹腔镜脾切除术中风险最大的部分，尤其是门静脉高压症引起的巨脾患者。一方面，由于操作空间狭小和显露困难的限制；另一方面，由于脾门血管迂曲扩张，压力大，若术中损伤往往出血凶猛，腹腔镜下处理较为困难[14-15]。国内学者[16-18]在多年临床实践中发现，脾蒂上缘与脾上极的胃短血管间有一个明显而恒定的无血管区，此无血管区的间隙疏松，容易分离而不会出现明显出血，经此处可以安全打开小网膜囊后壁，可明显增加手术的安全性。
其次，采用原位脾切除术，以避免多次翻动脾脏可能引起的破裂出血；同时先离断脾蒂，再处理脾胃韧带中胃短血管。门静脉高压时曲张的胃短血管极易损伤，是最容易出血的部位之一。通过建立隧道一次性离断脾蒂，与既往逐支离断脾蒂血管的二级脾蒂离断法[19-20]相比，手术时间更短、术中出血更少，优势明显。
最后，强调腹腔镜脾切除术出血的预防远重于止血，推荐术中凡处理增粗、曲张血管，如脾下极血管、建立脾蒂后方隧道时脾周曲张的血管，均可先用双极电凝凝闭后再离断。
4.2 隧道法全腹腔镜脾切除的注意事项
4.2.1 需要严格掌握手术适应证和禁忌证
门静脉高压症患者行腹腔镜下脾切除术是一种具有挑战性的风险很大的手术，需严格掌握手术适应证。严重凝血功能障碍，以及心、肺、肝、肾功能不全等不能耐受全身麻醉手术为绝对禁忌证，高龄、既往有上腹部手术、重度肝硬变、脾周围炎及脾梗死为相对禁忌证，应慎重选择[21-23]。
4.2.2 强调患者围手术期处理
详尽的术前评估和准备有助于减少术中出血量和术后并发症的发生。术前需常规做上腹部增强 CT 或磁共振检查，有条件者可做血管 3D 成像检查，以了解脾脏大小、有无副脾、血管曲张程度及分布情况，这对评估手术风险和了解手术过程中需要重点注意的环节有重要价值；此外，术前还须评估肝功能分级情况，尽可能采取各种措施使肝功能达到 Child B 级或以上，同时积极纠正凝血功能不全。术后应常规检测血小板、凝血象、血栓弹力图、门静脉彩超等指标，早期及时发现门静脉系统血栓形成情况，并推荐在无明显出血的前提下早期应用低分子肝素抗凝治疗[24-26]。
乙肝后肝硬变门静脉高压症是我国常见疾病，其中部分患者合并脾功能亢进及食管胃底静脉曲张破裂出血需手术治疗。因脾切除及贲门周围血管离断术具有较高的出血控制率、较低的肝性脑病发生率等优点，目前仍然是我国治疗门静脉高压症的主要术式之一[1-2]。自 1991 年 Delaitre 等[3]报道了首例全腹腔镜脾切除术以后，尤其是近年来随着腔镜器械的研发及手术经验的积累，使得腹腔镜脾切除术的适应证不断扩大，其已成为治疗血液系统相关疾病、正常及中等大小病理脾脏的标准术式[4-6]。与开腹脾切除术相比，全腹腔镜脾切除术具有创伤小、术后疼痛轻、恢复快、住院时间短、切口美观、生理功能干扰小、并发症少等微创优势。然而，如何有效控制脾脏血流及避免术中大出血的发生仍是腹腔镜脾切除尤其是巨脾切除的技术难题和重要瓶颈[7-9]。现结合笔者所在医院对腹腔镜脾切除术的探索，分享隧道法在全腹腔镜脾切除术中的应用经验，提高门静脉高压症患者采用腹腔镜脾切除术的成功率和安全性，以期以优化的手术流程更多地在基层医院开展，服务于当地百姓。
1 临床资料
1.1 病史简介
患者，男，51 岁。因发现“乏力纳差 1 个月余、牙龈出血 1 周”来院就诊并收入院。既往有乙肝病史 10 余年。入院查体：全身皮肤和巩膜无黄染，头颈部淋巴结无肿大；心肺查体无异常；全腹软，无压痛及反跳痛，Murphy 征阴性，脾脏肋下 3 cm 可触及，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
1.2 实验室检查
肝肾功能检查：谷丙转氨酶 35 U/L，谷草转氨酶 24 U/L，白蛋白 35 g/L，总胆红素 15.6 μmol/L，肌酐 87 μmol/L，尿素氮 5.6 mmol/L。血常规检查：血红蛋白 85 g/L，白细胞 1.6×109/L，血小板 32×109/L。凝血功能检查结果正常。乙肝两对半示乙肝小三阳，HBV-DNA 定量<200 U/mL。胃镜检查：食管胃底静脉中度曲张，未见红色征。
1.3 影像学检查
上腹部增强 CT （图 1）示：肝硬变，食管胃底静脉曲张，脾大，脾脏大小约为 18.5 cm×7.1 cm。
图1
示该患者上腹部增强 CT 扫描结果
a：动脉期；b：门静脉期
1.4 术前评估
患者术前 NYHA 心功能分级为 Ⅰ 级，美国麻醉医生协会麻醉分级为 Ⅱ 级，肝功能 Child 分级为 A 级，手术风险评估 NISS 为 0 分，无心、肺、肾等重要脏器功能障碍，手术耐受力良好。患者既往无腹部手术病史，术前影像学检查脾周未见严重粘连，适合行腹腔镜下脾切除术。
1.5 术前讨论
患者为中年男性，既往乙肝病史 10 余年，本次入院检查示肝硬变，食管胃底静脉曲张，脾大，脾功能亢进。术前评估未见绝对手术禁忌证，有腹腔镜下脾切除术指征。该患者为肝硬变门静脉高压伴有脾功能亢进及侧支循环开放，血小板及白细胞均低，术中及术后有大出血风险。术前需做好中转开腹准备，同时充分备血；术中仔细操作，遇见增粗迂曲静脉可先用双极电凝或百克钳预处理后再离断，以减少出血。术后有出现胰瘘、肝功能衰竭、门静脉系统血栓形成等可能情况。术前做好与患方的沟通工作，强调手术风险。
2 手术步骤
2.1 体位和 Trocar 位置
患者取仰卧分腿位，头高脚低，左侧垫高 30°。于脐孔下缘附近置入10 mm Trocar 为观察孔，建立气腹，气腹压维持在 12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），进气量为 15～20 L/min；在剑突至脐连线中线附近置入12 mm Trocar 作为主操作孔，剑突下置入5 mm Trocar 为辅助孔，垂直于脾门连线、脾脏下极偏左置入 12 mm Trocar 作为第 2 主操作孔，左侧腋前线附近置入5 mm Trocar 为辅助孔。主刀站于患者右侧，扶镜医师站于患者两腿之间，一助站于患者左侧（图 2a）。
图2
示腹腔镜脾切除术体位及关键步骤
a：体位及 Trocar 布局；b：结扎脾动脉；c：处理脾下极血管；d：建立脾蒂后方隧道
2.2 显露结扎脾动脉
超声刀离断脾胃和胃结肠韧带，分离胃后壁与胰腺粘连带，充分显露胰腺上缘。沿脾蒂上极逆行向下追踪即可发现搏动的脾动脉，将其充分暴露后（图 2b）用生物夹夹闭，注意不要损伤脾静脉。
2.3 脾下极优先游离，建立脾蒂下方隧道
助手将脾脏下极抬起，显露出入脾下极的动、静脉（图 2c）。将其解剖游离后，先用双极电凝凝闭后再离断，充分暴露脾蒂下极。沿脾蒂下极胰腺尾部下方，靠近脾脏侧用超声刀切开腹膜返折，从下往上钝性分离建立隧道。此处为无血管区，无大的血管出入，小分支可用双极电凝凝闭。离断脾下极血管时尽量减少生物夹的使用，以免后期影响直线切割闭合器离断脾蒂。
2.4 游离胃脾韧带，建立脾蒂上方隧道
沿脾蒂上极血管右侧离断胃脾韧带，向上到达胃底右侧与脾上极交界的胃短血管出入处，充分显露脾蒂上极与胰腺尾部上方的腹膜返折区，暂不处理胃短血管，此处为第 2 个无血管区，靠近脾脏用超声刀切开腹膜返折即可与下方建立的隧道贯通，置入 7 号丝线将脾蒂悬吊（图 2d）。若术中发现脾蒂后方隧道贯通困难，可先予以“金手指”从脾蒂下方隧道向上探查，找到脾蒂上方隧道出口，再予以超声刀打开脾蒂上方隧道出口，与脾蒂下方隧道贯通。
2.5 腔内直线切割闭合器离断脾蒂并切除脾脏
脾动脉结扎后脾脏血窦储存血液充分回流，脾脏变软。提起脾蒂吊带，从第 2 主操作孔置入腔内直线切割闭合器离断脾蒂。再用超声刀自下而上、从前往后、由浅入深离断脾结肠韧带、脾肾韧带、剩余脾胃韧带上部和脾隔韧带，完整切除脾脏。
2.6 结果
手术时间 70 min，出血量约 50 mL。临床诊断：乙肝后肝硬变；门静脉高压症，食管胃底静脉曲张，脾大，脾功能亢进。
3 术后过程
术后检测血常规，示血小板及白细胞于术后第 1 天开始升高（白细胞 2.1×109/L，血小板 56×109/L），术后第 3 天恢复至正常值（白细胞 4.2×109/L，血小板 102×109/L），肝肾功电解质等生化指标未见明显异常。在无明显出血的前提下，术后第 1 天应用低分子肝素抗凝以预防门静脉系统血栓形成；术后采用多模式联合镇痛、早期进食、早期下床活动等加速康复外科方案；术后无出血、胰瘘等并发症发生。第 3 天拔除腹腔引流管，第 4 天停止静脉输液，第 5 天出院。术后病理结果：慢性淤血性脾肿大（图 3）。
图3
示切除脾脏病理结果，见脾窦扩张，窦内皮细胞增生、肿大，脾小体萎缩，红髓内纤维组织增生(HE ×100)
4 讨论
腹腔镜脾切除术是正常及中度肿大脾切除的金标准，但肝硬变引起的巨脾及重度静脉曲张，由于操作空间的限制、大量迂曲扩张的侧支血管存在、凝血功能不全等不利因素，加大了其行腹腔镜手术的难度和风险[10-13]。为此，为了提高门静脉高压症行腹腔镜脾切除的成功率和安全性，我们针对手术的难点和容易出血的环节对其进行了简化和改进，根据笔者所在医院经验以控制术中出血为中心（隧道法全腔镜脾切除）对腹腔镜脾切除术提出了一个优化的手术流程。
4.1 隧道法全腹腔镜脾切除手术的流程
首先，对于脾蒂的处理。我们采用贯穿脾蒂隧道一次性离断的方式。脾蒂的处理是腹腔镜脾切除术中风险最大的部分，尤其是门静脉高压症引起的巨脾患者。一方面，由于操作空间狭小和显露困难的限制；另一方面，由于脾门血管迂曲扩张，压力大，若术中损伤往往出血凶猛，腹腔镜下处理较为困难[14-15]。国内学者[16-18]在多年临床实践中发现，脾蒂上缘与脾上极的胃短血管间有一个明显而恒定的无血管区，此无血管区的间隙疏松，容易分离而不会出现明显出血，经此处可以安全打开小网膜囊后壁，可明显增加手术的安全性。
其次，采用原位脾切除术，以避免多次翻动脾脏可能引起的破裂出血；同时先离断脾蒂，再处理脾胃韧带中胃短血管。门静脉高压时曲张的胃短血管极易损伤，是最容易出血的部位之一。通过建立隧道一次性离断脾蒂，与既往逐支离断脾蒂血管的二级脾蒂离断法[19-20]相比，手术时间更短、术中出血更少，优势明显。
最后，强调腹腔镜脾切除术出血的预防远重于止血，推荐术中凡处理增粗、曲张血管，如脾下极血管、建立脾蒂后方隧道时脾周曲张的血管，均可先用双极电凝凝闭后再离断。
4.2 隧道法全腹腔镜脾切除的注意事项
4.2.1 需要严格掌握手术适应证和禁忌证
门静脉高压症患者行腹腔镜下脾切除术是一种具有挑战性的风险很大的手术，需严格掌握手术适应证。严重凝血功能障碍，以及心、肺、肝、肾功能不全等不能耐受全身麻醉手术为绝对禁忌证，高龄、既往有上腹部手术、重度肝硬变、脾周围炎及脾梗死为相对禁忌证，应慎重选择[21-23]。
4.2.2 强调患者围手术期处理
详尽的术前评估和准备有助于减少术中出血量和术后并发症的发生。术前需常规做上腹部增强 CT 或磁共振检查，有条件者可做血管 3D 成像检查，以了解脾脏大小、有无副脾、血管曲张程度及分布情况，这对评估手术风险和了解手术过程中需要重点注意的环节有重要价值；此外，术前还须评估肝功能分级情况，尽可能采取各种措施使肝功能达到 Child B 级或以上，同时积极纠正凝血功能不全。术后应常规检测血小板、凝血象、血栓弹力图、门静脉彩超等指标，早期及时发现门静脉系统血栓形成情况，并推荐在无明显出血的前提下早期应用低分子肝素抗凝治疗[24-26]。
