引用本文： 侯森, 王超, 叶颖江. 原发性胃肠道淋巴瘤的外科治疗进展. 中国普外基础与临床杂志, 2019, 26(12): 1480-1484. doi: 10.7507/1007-9424.201905055 复制
淋巴瘤是起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤，全身各组织器官均可受累，胃肠道是最常见的淋巴结外发病部位，占结外淋巴瘤总数的 30%～40%[1]。原发性胃肠道淋巴瘤（primary gastrointestinal lymphoma，PGIL）的发病率较前有所上升[2]，其最常见的发病部位是胃（60%～75%），其次是小肠（20%～30%）和结直肠（6%～12%）[3]。PGIL 的病因尚不明确，自身免疫病、使用免疫抑制剂、人免疫缺陷病毒、高蛋白高脂饮食、环境污染等均会增加患病风险[4-5]。PGIL 无特异性临床表现，多表现为腹痛腹胀、恶心呕吐、体质量减轻等，难以和其他的胃肠道良恶性肿瘤相鉴别。PGIL 的诊断多依赖于消化内镜、影像学或骨髓活检，但组织病理学检查仍然是确诊的最终标准[6]。弥漫大 B 细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）是 PGIL 最常见的病理类型，其次是黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（mucosa associated lymphoid tissue lymphoma，MALT）。临床上常采用 Lugano 分期[7-8]，其根据浸润深度、病变范围以及是否累及其他器官，将 PGIL 划分为Ⅰ期（局限于胃肠道，Ⅰ 1 期病变局限于黏膜和黏膜下层，Ⅰ 2 期侵犯固有肌层和浆膜层）、Ⅱ期（侵及腹腔，Ⅱ 1 期累及局部淋巴结，Ⅱ 2 期累及远处淋巴结）、Ⅱ E 期（穿透浆膜层，侵及邻近器官或组织）和Ⅳ期（病变播散侵及结外器官或同时侵及膈上淋巴结）。PGIL 的治疗主要包括化疗、手术、放疗等综合治疗。近年来，PGIL 的治疗策略的选择仍有争议，现就胃、小肠和结直肠淋巴瘤的治疗策略综述如下。
1 原发性胃淋巴瘤（primary gastric lymphoma，PGL）
PGL 占胃恶性肿瘤总数的 3%～5%[9]。PGL 的发病年龄多为 50 岁以上，男性多于女性，最常见的分型是 MALT 和 DLBCL[10]。PGL 的临床表现无特异性，常见的症状是上腹痛、恶心呕吐和体质量减轻，查体偶可触及腹部包块。PGL 的治疗策略较以往有较大变化，既往多认为手术是治疗 PGL 的主要方式。一项来自意大利的研究[11]回顾了在该中心治疗的 135 例 PGL 患者，结果发现，对于不侵袭黏膜下层的早期非霍奇金淋巴瘤患者，可以考虑单纯手术切除。另一项研究[12]回顾了 79 例 PGIL 患者（70 例 PGL，5 例小肠淋巴瘤，4 例结肠淋巴瘤），结果发现，根治性手术联合化疗患者的 5 年生存率达到了 64%，姑息手术联合化疗患者的 5 年生存率为 46%，单纯化疗患者的 5 年生存率为 0。该研究者[12]认为，根治性手术是治疗 PGIL 的关键措施，对于肿瘤较大、术后有微小残留病灶或Ⅱ期的患者，化疗和放疗可以降低术后的远期转移率和局部复发率。以上研究多为小样本、单中心的回顾性研究，在治疗方式及患者的选择上偏倚较大。
一些高质量的对照研究发现，手术在 PGL 治疗中的意义较前下降。一项来自墨西哥的对照临床试验[13]将 589 例Ⅰ期和Ⅱ1 期的 PGL 患者分为手术组（148 例患者）、手术+放疗组（138 例患者）、手术+化疗组（153 例患者）和单纯化疗组（150 例患者），结果发现，手术组和手术+放疗组的 10 年无瘤生存率分别为 28% ［95% CI 为（22%，41%）］ 和 23% ［95% CI 为（16%，29%）］，显著低于手术+化疗组的 82% ［95% CI 为（73%，89%）］ 和单纯化疗组的 92% ［95% CI 为（84%，99%）］，并且 10 年总生存结果同样显示，手术组和手术+放疗组的 10 年总生存率分别为 54% ［95% CI 为（46%，64%）］ 和 53% ［95% CI 为（45%，68%）］，显著低于手术+化疗组的 91% ［95% CI 为（85%，99%）］ 和单纯化疗组的 96% ［95% CI 为（90%，100%）］。该研究者认为，对于早期的 PGL，手术+化疗虽然也取得了较好的疗效，但是手术伴随着一些严重的并发症，因此对于早期的 PGL 患者，化疗是较为合适的选择。另一项研究[14]回顾了 82 例Ⅰ期和Ⅱ E 期的弥漫大 B 细胞 PGL 患者，其中 30 例患者接受手术+化疗，52 例患者接受单纯化疗，2 组患者在 5 年总生存率（86.69% 比 86.67%，P=0.485）及 5 年无瘤生存率（90.00% 比 93.33%，P=0.551）上的差异没有统计学意义。一项来自德国的多中心、前瞻性临床试验[15]纳入了 185 例早期 PGL 患者，其中 106 例只接受化疗，79 例接受综合治疗（放化疗+手术），2 组患者的 5 年疾病相关生存率的差异无统计学意义（84.4% 比 82.0%），但是否 R0 切除是影响综合治疗组预后的危险因素（P=0.016 5）。
日本胃癌治疗指南[16]和美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）临床实践指南[17]推荐将化疗作为 PGL 中的 DLBCL 亚型的一线治疗方案。但是近期的一些研究[18-19]提出了新观点。一项国内的研究[18]纳入了 2 647 例原发性胃 DLBCL 患者，统计发现，手术组和对照组的 5 年肿瘤特异性生存率存在差异（64.2% 比 58.6%，P=0.046）。该研究[18]发现，年龄、淋巴瘤分期和化疗是影响预后的独立危险因素；根据这 3 个指标，将研究对象进一步分为低危、中危和高危 3 个群体，结果发现，只有在低危群体中，手术组和对照组的 5 年肿瘤特异性生存率才存在差异。
近期 1 项研究[19]回顾了 165 例 PGL 患者，结果发现，对于 DLBCL 患者，手术联合化疗的 5 年总体生存率要优于单纯的化疗（80.1% 比 49.8%，P=0.001）；然而对于 MALT 患者，手术联合化疗与单纯化疗的 5 年总体生存率的差异无统计学意义（86.4% 比 95.5%，P=0.597）。
随着对 PGL 研究的深入，手术在 PGL 的治疗策略中的地位有所下降，但是并不意味着手术的作用可以被化疗和放疗完全取代。当出现出血、穿孔或梗阻等并发症时，手术仍为重要的治疗方式[20]。笔者认为，有理由对早期、低危及 DLBCL 亚型的 PGL 患者实施手术治疗。
2 原发性小肠淋巴瘤（primary small intestine lymphoma，PSIL）
小肠是第二常见的 PGIL 发生部位，PSIL 最易发生在回肠（60%～65%），其次是空肠（20%～25%）和十二指肠（6%～8%）[3]。临床表现主要有腹部绞痛、恶心、呕吐及体质量减轻[3]。PSIL 的穿孔发生率较高。一项研究[21]回顾了来自梅奥医学中心的 1 062 例 PSIL 患者，穿孔率为 8.7%（92 例），其中 44%（n=41）以穿孔为首发症状，56%（n=51）为化疗后穿孔。此外，PSIL 因钡剂造影和小肠镜的检出率低，其不易取得病理，诊断难度较大。
PSIL 的治疗策略仍存争议。2007 年，一项来自美国的小样本回顾性研究[22]纳入了 10 例十二指肠淋巴瘤的患者，其中接受手术治疗的 5 例患者中有 3 例在术后死亡，另外 5 例非手术治疗患者的中位生存时间达到 6 年。但是该研究的样本量较少，而且手术组有 4 例在进展期，非手术组仅 1 例处于进展期。2 年后，另外一项来自加拿大的研究[23]回顾了 21 例病灶局限于十二指肠且进行积极干预的 PSIL 患者，随访发现，手术组（8 例）的中位生存期为 5 个月，单纯化疗组（5 例）为 14 个月，手术联合化疗组（8 例）为 14.5 个月。同时该研究提示，非急诊手术患者的预后好于急诊手术者；手术组中，非急诊手术患者的中位生存时间可达 7 个月之久，手术联合化疗组中接受择期手术者，其中位生存时间可以达到 15 个月[23]。
化疗期间穿孔是影响 PSIL 患者预后的重要影响因素[24]。一项来自澳大利亚的研究[25]将 212 例接受化疗的 PSIL 患者分为化疗期间禁食仅接受全肠外营养治疗组（n=94）与化疗期间正常饮食组（n=118），结果发现，化疗期间禁食并不能降低肠穿孔的发生率，也不能提高总生存率。一项来自韩国的研究[26]回顾了 345 例弥漫大 B 细胞 PSIL，结果发现，根治性手术联合化疗较单纯化疗患者的 3 年总生存率高（91% 比 62%，P<0.001），并且多因素分析结果表明，根治性手术联合化疗是改善 PSIL 患者预后的独立影响因素。已经有日本学者[27]证实了化疗前手术切除病变小肠是个有效的治疗手段，但是该方法是否具有可重复性还有待进一步研究。
针对化疗造成穿孔等并发症而严重影响患者预后的情况，Aoki 等[28]提出了一项风险评估系统以评估 PGIL 患者的化疗风险：局部病灶并且直径>40 mm，记 1 分；小肠侵袭性淋巴瘤，记 2 分；PET-CT 检查显示高摄取，记 1 分。总分 3～4 分为高危，化疗前手术治疗可以有效防止并发症的出现；1～2 分为中危，可以直接实施低剂量的前期化疗方案；0 分为低危，出现胃肠道并发症的概率较低。然而该评分系统尚未经大样本验证，其临床应用仍需谨慎。
结合上述文献，PSIL 与其他部位的 PGIL 相比，活检更加困难且较易发生穿孔等潜在并发症。笔者认为，对于难以确诊或高穿孔风险的患者，可以考虑实施手术治疗。
3 原发性结直肠淋巴瘤（primary colorectum lymphoma，PCL）
PCL 占所有胃肠道淋巴瘤的 6%～12%[3]，其中盲肠是最容易受累的部位[29]。PCL 常见的临床表现是腹痛和体质量减轻，有些患者会出现便血和排便习惯改变，部分患者可触及腹部包块[30]。长期以来，PCL 的治疗主要为手术联合化疗，因 PCL 的病灶通常较为巨大，故手术对于解除可能造成的梗阻、穿孔、出血等并发症有一定的意义[31]。部分学者[30, 32]推荐对 PCL 患者先行根治性手术，再联合化疗。一项研究[33]回顾了 53 例Ⅰ期的弥漫大 B 细胞 PCL，所有患者均行根治性手术联合化疗，10 年总生存率可达到 83%。一项来自台湾的包含 74 例原发性结肠淋巴瘤的回顾性研究[34]发现，完整手术切除组（44 例）比非完整手术切除组（11 例）的无瘤生存期长（P=0.034 7），而二者的总体生存率的差异没有统计学意义（P=0.174 1）。为了研究化疗对预后的影响，该研究者将患者分成完整手术切除+化疗组（n=40）、非完整手术切除+化疗组（n=10）、单纯化疗组（n=16）以及单纯手术组（n=6），4 组的完全缓解率分别为 92.5%、60%、68.8% 和 0。前 2 组采用联合治疗方案，可使患者的总体缓解率达到 86%，且联合治疗方案的无瘤生存率和总体生存率均优于单纯手术组（P=0.004 4，P=0.001 5）。
上述研究在纳入标准上都有局限性，只包含早期（Ⅰ期和Ⅱ期）PCL 患者。一项来自台湾的研究[35]很好地弥补了这些缺陷。它囊括了 37 例Ⅰ～Ⅳ期的 PCL 患者，总体 5 年生存率为 33%，其中 57% 的患者接受了辅助化疗（n=21），其 5 年生存率为 39%。接受化疗患者的中位生存期是 36 个月，而所有患者的中位生存期仅有 24 个月。该研究者仅分析了化疗对Ⅱ期患者预后的影响，统计发现，在该分期患者中，手术联合化疗组（10 例）与非化疗组（14 例）相比，平均生存期更长（P=0.038 5）。1 个同样来自台湾的科研团队[36]发现，早期（Ⅰ期和Ⅱ期）和晚期（Ⅱ期以上）PCL 患者的 5 年累积生存率的差异没有统计学意义（P=0.799），然而手术联合化疗组的 3 年生存率（75.5% 比 28.6%，P=0.035）和 5 年生存率（62.1% 比 14.3%）均优于单纯化疗组。
来自美国的最新回顾性研究[37]发现，单纯化疗（n=20）和单纯手术（n=25）相比，其总体生存期和无瘤生存期均没有明显差别（总生存期：67 个月比 105 个月，P=0.622；无瘤生存期：39 个月比 42 个月，P=0.263）。遗憾的是，该研究并未设置联合治疗与单一治疗的对照。该研究同时证实，病灶位于盲肠者（77% 的患者接受了手术）的总体生存期优于其他部位（96 个月比 26 个月，P=0.038），而无瘤生存期没有明显优势（42 个月比 49 个月，P=0.296）。
关于原发性直肠淋巴瘤（primary rectal lymphoma，PRL）的研究较少，1 项来着韩国的小样本研究[38]（n=16）发现，分期是影响 PRL 预后最主要的因素。由于研究对象中只有 1 例接受手术，关于外科干预对 PRL 的影响，该研究者未作过多分析。
已经有足够多的文献证实，手术联合化疗的治疗效果优于单纯手术或者单纯化疗。手术应力求完整切除，以使患者获取更好的预后。
4 小结
近年来，PGIL 的发病率有所增加，但是由于缺乏特异性的临床表现，PGIL 的鉴别诊断较为困难。目前相关的多中心、大样本前瞻性研究相对较少，由于缺少权威性的循证医学依据，针对 PGIL 的临床决策似乎并不容易。化疗是 PGIL 治疗的一线方案，然而由于可能的出血、穿孔、梗阻等并发症，手术在 PGIL 中仍有重要作用。对于 PGIL 的手术适应证和手术时机的精准把握还有待后续的进一步的研究。对于不同部位、不同亚型或不同分期的 PGIL 患者，建议进行多学科讨论，制定有针对性的治疗方案，以实现精准治疗和个体化治疗，使更多的患者从中受益。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：侯森负责查阅文献及论文撰写；王超负责课题选题及论文修改；叶颖江负责研究指导和对文章的知识性内容做批评性审阅。
淋巴瘤是起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤，全身各组织器官均可受累，胃肠道是最常见的淋巴结外发病部位，占结外淋巴瘤总数的 30%～40%[1]。原发性胃肠道淋巴瘤（primary gastrointestinal lymphoma，PGIL）的发病率较前有所上升[2]，其最常见的发病部位是胃（60%～75%），其次是小肠（20%～30%）和结直肠（6%～12%）[3]。PGIL 的病因尚不明确，自身免疫病、使用免疫抑制剂、人免疫缺陷病毒、高蛋白高脂饮食、环境污染等均会增加患病风险[4-5]。PGIL 无特异性临床表现，多表现为腹痛腹胀、恶心呕吐、体质量减轻等，难以和其他的胃肠道良恶性肿瘤相鉴别。PGIL 的诊断多依赖于消化内镜、影像学或骨髓活检，但组织病理学检查仍然是确诊的最终标准[6]。弥漫大 B 细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）是 PGIL 最常见的病理类型，其次是黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（mucosa associated lymphoid tissue lymphoma，MALT）。临床上常采用 Lugano 分期[7-8]，其根据浸润深度、病变范围以及是否累及其他器官，将 PGIL 划分为Ⅰ期（局限于胃肠道，Ⅰ 1 期病变局限于黏膜和黏膜下层，Ⅰ 2 期侵犯固有肌层和浆膜层）、Ⅱ期（侵及腹腔，Ⅱ 1 期累及局部淋巴结，Ⅱ 2 期累及远处淋巴结）、Ⅱ E 期（穿透浆膜层，侵及邻近器官或组织）和Ⅳ期（病变播散侵及结外器官或同时侵及膈上淋巴结）。PGIL 的治疗主要包括化疗、手术、放疗等综合治疗。近年来，PGIL 的治疗策略的选择仍有争议，现就胃、小肠和结直肠淋巴瘤的治疗策略综述如下。
1 原发性胃淋巴瘤（primary gastric lymphoma，PGL）
PGL 占胃恶性肿瘤总数的 3%～5%[9]。PGL 的发病年龄多为 50 岁以上，男性多于女性，最常见的分型是 MALT 和 DLBCL[10]。PGL 的临床表现无特异性，常见的症状是上腹痛、恶心呕吐和体质量减轻，查体偶可触及腹部包块。PGL 的治疗策略较以往有较大变化，既往多认为手术是治疗 PGL 的主要方式。一项来自意大利的研究[11]回顾了在该中心治疗的 135 例 PGL 患者，结果发现，对于不侵袭黏膜下层的早期非霍奇金淋巴瘤患者，可以考虑单纯手术切除。另一项研究[12]回顾了 79 例 PGIL 患者（70 例 PGL，5 例小肠淋巴瘤，4 例结肠淋巴瘤），结果发现，根治性手术联合化疗患者的 5 年生存率达到了 64%，姑息手术联合化疗患者的 5 年生存率为 46%，单纯化疗患者的 5 年生存率为 0。该研究者[12]认为，根治性手术是治疗 PGIL 的关键措施，对于肿瘤较大、术后有微小残留病灶或Ⅱ期的患者，化疗和放疗可以降低术后的远期转移率和局部复发率。以上研究多为小样本、单中心的回顾性研究，在治疗方式及患者的选择上偏倚较大。
一些高质量的对照研究发现，手术在 PGL 治疗中的意义较前下降。一项来自墨西哥的对照临床试验[13]将 589 例Ⅰ期和Ⅱ1 期的 PGL 患者分为手术组（148 例患者）、手术+放疗组（138 例患者）、手术+化疗组（153 例患者）和单纯化疗组（150 例患者），结果发现，手术组和手术+放疗组的 10 年无瘤生存率分别为 28% ［95% CI 为（22%，41%）］ 和 23% ［95% CI 为（16%，29%）］，显著低于手术+化疗组的 82% ［95% CI 为（73%，89%）］ 和单纯化疗组的 92% ［95% CI 为（84%，99%）］，并且 10 年总生存结果同样显示，手术组和手术+放疗组的 10 年总生存率分别为 54% ［95% CI 为（46%，64%）］ 和 53% ［95% CI 为（45%，68%）］，显著低于手术+化疗组的 91% ［95% CI 为（85%，99%）］ 和单纯化疗组的 96% ［95% CI 为（90%，100%）］。该研究者认为，对于早期的 PGL，手术+化疗虽然也取得了较好的疗效，但是手术伴随着一些严重的并发症，因此对于早期的 PGL 患者，化疗是较为合适的选择。另一项研究[14]回顾了 82 例Ⅰ期和Ⅱ E 期的弥漫大 B 细胞 PGL 患者，其中 30 例患者接受手术+化疗，52 例患者接受单纯化疗，2 组患者在 5 年总生存率（86.69% 比 86.67%，P=0.485）及 5 年无瘤生存率（90.00% 比 93.33%，P=0.551）上的差异没有统计学意义。一项来自德国的多中心、前瞻性临床试验[15]纳入了 185 例早期 PGL 患者，其中 106 例只接受化疗，79 例接受综合治疗（放化疗+手术），2 组患者的 5 年疾病相关生存率的差异无统计学意义（84.4% 比 82.0%），但是否 R0 切除是影响综合治疗组预后的危险因素（P=0.016 5）。
日本胃癌治疗指南[16]和美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）临床实践指南[17]推荐将化疗作为 PGL 中的 DLBCL 亚型的一线治疗方案。但是近期的一些研究[18-19]提出了新观点。一项国内的研究[18]纳入了 2 647 例原发性胃 DLBCL 患者，统计发现，手术组和对照组的 5 年肿瘤特异性生存率存在差异（64.2% 比 58.6%，P=0.046）。该研究[18]发现，年龄、淋巴瘤分期和化疗是影响预后的独立危险因素；根据这 3 个指标，将研究对象进一步分为低危、中危和高危 3 个群体，结果发现，只有在低危群体中，手术组和对照组的 5 年肿瘤特异性生存率才存在差异。
近期 1 项研究[19]回顾了 165 例 PGL 患者，结果发现，对于 DLBCL 患者，手术联合化疗的 5 年总体生存率要优于单纯的化疗（80.1% 比 49.8%，P=0.001）；然而对于 MALT 患者，手术联合化疗与单纯化疗的 5 年总体生存率的差异无统计学意义（86.4% 比 95.5%，P=0.597）。
随着对 PGL 研究的深入，手术在 PGL 的治疗策略中的地位有所下降，但是并不意味着手术的作用可以被化疗和放疗完全取代。当出现出血、穿孔或梗阻等并发症时，手术仍为重要的治疗方式[20]。笔者认为，有理由对早期、低危及 DLBCL 亚型的 PGL 患者实施手术治疗。
2 原发性小肠淋巴瘤（primary small intestine lymphoma，PSIL）
小肠是第二常见的 PGIL 发生部位，PSIL 最易发生在回肠（60%～65%），其次是空肠（20%～25%）和十二指肠（6%～8%）[3]。临床表现主要有腹部绞痛、恶心、呕吐及体质量减轻[3]。PSIL 的穿孔发生率较高。一项研究[21]回顾了来自梅奥医学中心的 1 062 例 PSIL 患者，穿孔率为 8.7%（92 例），其中 44%（n=41）以穿孔为首发症状，56%（n=51）为化疗后穿孔。此外，PSIL 因钡剂造影和小肠镜的检出率低，其不易取得病理，诊断难度较大。
PSIL 的治疗策略仍存争议。2007 年，一项来自美国的小样本回顾性研究[22]纳入了 10 例十二指肠淋巴瘤的患者，其中接受手术治疗的 5 例患者中有 3 例在术后死亡，另外 5 例非手术治疗患者的中位生存时间达到 6 年。但是该研究的样本量较少，而且手术组有 4 例在进展期，非手术组仅 1 例处于进展期。2 年后，另外一项来自加拿大的研究[23]回顾了 21 例病灶局限于十二指肠且进行积极干预的 PSIL 患者，随访发现，手术组（8 例）的中位生存期为 5 个月，单纯化疗组（5 例）为 14 个月，手术联合化疗组（8 例）为 14.5 个月。同时该研究提示，非急诊手术患者的预后好于急诊手术者；手术组中，非急诊手术患者的中位生存时间可达 7 个月之久，手术联合化疗组中接受择期手术者，其中位生存时间可以达到 15 个月[23]。
化疗期间穿孔是影响 PSIL 患者预后的重要影响因素[24]。一项来自澳大利亚的研究[25]将 212 例接受化疗的 PSIL 患者分为化疗期间禁食仅接受全肠外营养治疗组（n=94）与化疗期间正常饮食组（n=118），结果发现，化疗期间禁食并不能降低肠穿孔的发生率，也不能提高总生存率。一项来自韩国的研究[26]回顾了 345 例弥漫大 B 细胞 PSIL，结果发现，根治性手术联合化疗较单纯化疗患者的 3 年总生存率高（91% 比 62%，P<0.001），并且多因素分析结果表明，根治性手术联合化疗是改善 PSIL 患者预后的独立影响因素。已经有日本学者[27]证实了化疗前手术切除病变小肠是个有效的治疗手段，但是该方法是否具有可重复性还有待进一步研究。
针对化疗造成穿孔等并发症而严重影响患者预后的情况，Aoki 等[28]提出了一项风险评估系统以评估 PGIL 患者的化疗风险：局部病灶并且直径>40 mm，记 1 分；小肠侵袭性淋巴瘤，记 2 分；PET-CT 检查显示高摄取，记 1 分。总分 3～4 分为高危，化疗前手术治疗可以有效防止并发症的出现；1～2 分为中危，可以直接实施低剂量的前期化疗方案；0 分为低危，出现胃肠道并发症的概率较低。然而该评分系统尚未经大样本验证，其临床应用仍需谨慎。
结合上述文献，PSIL 与其他部位的 PGIL 相比，活检更加困难且较易发生穿孔等潜在并发症。笔者认为，对于难以确诊或高穿孔风险的患者，可以考虑实施手术治疗。
3 原发性结直肠淋巴瘤（primary colorectum lymphoma，PCL）
PCL 占所有胃肠道淋巴瘤的 6%～12%[3]，其中盲肠是最容易受累的部位[29]。PCL 常见的临床表现是腹痛和体质量减轻，有些患者会出现便血和排便习惯改变，部分患者可触及腹部包块[30]。长期以来，PCL 的治疗主要为手术联合化疗，因 PCL 的病灶通常较为巨大，故手术对于解除可能造成的梗阻、穿孔、出血等并发症有一定的意义[31]。部分学者[30, 32]推荐对 PCL 患者先行根治性手术，再联合化疗。一项研究[33]回顾了 53 例Ⅰ期的弥漫大 B 细胞 PCL，所有患者均行根治性手术联合化疗，10 年总生存率可达到 83%。一项来自台湾的包含 74 例原发性结肠淋巴瘤的回顾性研究[34]发现，完整手术切除组（44 例）比非完整手术切除组（11 例）的无瘤生存期长（P=0.034 7），而二者的总体生存率的差异没有统计学意义（P=0.174 1）。为了研究化疗对预后的影响，该研究者将患者分成完整手术切除+化疗组（n=40）、非完整手术切除+化疗组（n=10）、单纯化疗组（n=16）以及单纯手术组（n=6），4 组的完全缓解率分别为 92.5%、60%、68.8% 和 0。前 2 组采用联合治疗方案，可使患者的总体缓解率达到 86%，且联合治疗方案的无瘤生存率和总体生存率均优于单纯手术组（P=0.004 4，P=0.001 5）。
上述研究在纳入标准上都有局限性，只包含早期（Ⅰ期和Ⅱ期）PCL 患者。一项来自台湾的研究[35]很好地弥补了这些缺陷。它囊括了 37 例Ⅰ～Ⅳ期的 PCL 患者，总体 5 年生存率为 33%，其中 57% 的患者接受了辅助化疗（n=21），其 5 年生存率为 39%。接受化疗患者的中位生存期是 36 个月，而所有患者的中位生存期仅有 24 个月。该研究者仅分析了化疗对Ⅱ期患者预后的影响，统计发现，在该分期患者中，手术联合化疗组（10 例）与非化疗组（14 例）相比，平均生存期更长（P=0.038 5）。1 个同样来自台湾的科研团队[36]发现，早期（Ⅰ期和Ⅱ期）和晚期（Ⅱ期以上）PCL 患者的 5 年累积生存率的差异没有统计学意义（P=0.799），然而手术联合化疗组的 3 年生存率（75.5% 比 28.6%，P=0.035）和 5 年生存率（62.1% 比 14.3%）均优于单纯化疗组。
来自美国的最新回顾性研究[37]发现，单纯化疗（n=20）和单纯手术（n=25）相比，其总体生存期和无瘤生存期均没有明显差别（总生存期：67 个月比 105 个月，P=0.622；无瘤生存期：39 个月比 42 个月，P=0.263）。遗憾的是，该研究并未设置联合治疗与单一治疗的对照。该研究同时证实，病灶位于盲肠者（77% 的患者接受了手术）的总体生存期优于其他部位（96 个月比 26 个月，P=0.038），而无瘤生存期没有明显优势（42 个月比 49 个月，P=0.296）。
关于原发性直肠淋巴瘤（primary rectal lymphoma，PRL）的研究较少，1 项来着韩国的小样本研究[38]（n=16）发现，分期是影响 PRL 预后最主要的因素。由于研究对象中只有 1 例接受手术，关于外科干预对 PRL 的影响，该研究者未作过多分析。
已经有足够多的文献证实，手术联合化疗的治疗效果优于单纯手术或者单纯化疗。手术应力求完整切除，以使患者获取更好的预后。
4 小结
近年来，PGIL 的发病率有所增加，但是由于缺乏特异性的临床表现，PGIL 的鉴别诊断较为困难。目前相关的多中心、大样本前瞻性研究相对较少，由于缺少权威性的循证医学依据，针对 PGIL 的临床决策似乎并不容易。化疗是 PGIL 治疗的一线方案，然而由于可能的出血、穿孔、梗阻等并发症，手术在 PGIL 中仍有重要作用。对于 PGIL 的手术适应证和手术时机的精准把握还有待后续的进一步的研究。对于不同部位、不同亚型或不同分期的 PGIL 患者，建议进行多学科讨论，制定有针对性的治疗方案，以实现精准治疗和个体化治疗，使更多的患者从中受益。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：侯森负责查阅文献及论文撰写；王超负责课题选题及论文修改；叶颖江负责研究指导和对文章的知识性内容做批评性审阅。