引用本文： 曹霖, 龚宇, 夏洪韬, 敬毅, 赵界, 李毅, 何洋, 刘涛, 骆华宇, 赵川, 何正光. 小中剂量糖皮质激素在人感染 H7N9 禽流感中的初步应用. 中国呼吸与危重监护杂志, 2018, 17(1): 33-41. doi: 10.7507/1671-6205.201708057 复制
中国大陆第五波人感染 H7N9 禽流感从 2016 年 9 月 28 日浙江出现第 1 例人感染 H7N9 开始流行，其新发感染病例数在 2016 年 12 月出现飙升（106 例）[1]。截至 2017 年 7 月 31 日，第五波发病 752 例，死亡 285 例（37.9%）[2-8]。从 2013 年 3 月爆发第 1 例人感染 H7N9 禽流感，到 2016 年 8 月的四波 H7N9 流行，总共感染 775 例，其中 316 例死亡，总体死亡率 40.8%[9]。第五波人感染 H7N9 禽流感总体死亡率相比于前面四波并没有出现明显下降，近期报道出现高致病性人感染 H7N9 禽流感[10]，人感染 H7N9 禽流感的治疗仍面临极大挑战。
2017 年 6 月上海复旦大学公共卫生学院联合中国疾控中心分析中国大陆五波人感染 H7N9 禽流感流行病学数据（截至 2017 年 2 月 23 日），发现约有 50% 的病例使用了糖皮质激素[2]，还有约 30% 的患者没有统计到是否使用了激素，激素在人感染 H7N9 病例救治过程中应用较广泛，但未进行效果评估。病例观察对照研究发现大剂量激素（等效甲基泼尼松龙剂量>150 mg/d）会增加人感染 H7N9 禽流感患者 30 d 与 60 d 死亡率，延长病毒复制时间[11]，但小中剂量激素（等效甲基泼尼松龙剂量25～150 mg/d）的效果暂不明确。本院根据患者不同时期临床状态，给予 H7N9 禽流感患者小中剂量激素，取得了不同程度临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
研究对象均来自四川省遂宁市中心医院，以人感染 H7N9 禽流感诊疗方案 2017 年第一版为标准[12]，在四川省人感染 H7N9 禽流感专家组指导下，治疗方案根据遂宁市中心医院人感染 H7N9 禽流感治疗组讨论决定。自 2017 年 1 月 25 日确诊四川省第 1 例人感染 H7N9 禽流感开始，至 2017 年 5 月 12 日，遂宁市中心医院先后接诊 8 例危重 H7N9 患者，其中 2 例轻症，治愈 6 例出院（含 2 例轻症）；其中男 7 例，女性 1 例；年龄 48～75 岁，平均年龄（56.4±8.8）岁，中位数 55.5 岁。8 例患者有农民、居民、个体户和建筑工人，发病前均有禽类接触史，均由遂宁市疾控中心经过咽拭子 H7N9 病毒核酸检测阳性，并送四川省疾控中心复核确诊，确诊后均转入传染病 ICU 进行隔离治疗。8 例患者发病至入院时间 2～7 d，平均（5.4±3.0）d，中位数 4.5 d；发病至确诊时间 3～11 d，平均（7.3±3.0）d，中位数 8.0 d；发病时以高热、咳嗽、咯少量痰、寒战、肌肉酸痛等症状为主，发病后均出现进行性呼吸困难，其中 1 例入院时表现为严重感染性休克，1 例合并胰腺假性囊肿。该组病例合并有慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）、慢性肺源性心脏病、高血压、陈旧性脑梗死、银屑病、慢性乙型肝炎等基础疾病，初发肺部影像学病灶多在一侧，主要表现为肺部磨玻璃样影、实变影。
1.2 方法
本组病例根据 H7N9 禽流感患者不同时期临床状态，根据临床指标判断，为患者使用小中剂量激素（等效甲基泼尼松龙剂量 25～150 mg/d），比如炎症反应重、反复发热（抗生素等手段难以控制）、毛细血管渗漏严重、过敏反应（全身多处皮疹，单一抗过敏手段效果欠佳）、心率快（难以用容量调节、抗生素等解释控制）、胸腔积液增多（特别是为控制血性胸腔积液，为减少胸腔积液生成）以及呼吸机脱机困难等。单次激素使用未纳入分析，仅纳入 1 个小疗程的激素治疗。8 例 H7N9 禽流感患者入院后根据病情严重程度及病情进展情况给予了高流量吸氧，无创呼吸机辅助呼吸，有创呼吸机辅助呼吸，气管切开，俯卧位通气，吸痰，肺部体疗等气道、肺部管理措施；根据临床症状、体征、化验报告、影像学特点及微生物培养结果给予相应抗感染治疗；给予乌司他丁抗炎性反应及自由基产生；给予白蛋白及羟乙基淀粉改善血浆胶体渗透压；给予人免疫球蛋白或胸腺法新调节免疫状态；给予肠内营养、肠外营养进行营养支持；补充调节水电解质，根据血气分析调节酸碱平衡情况；根据血红蛋白消耗情况补充悬浮红细胞；根据凝血功能状态给予新鲜冰冻血浆补充凝血因子；其中 2 例给予持续肾脏替代治疗，病程中根据患者所处状态给予不同级别心理支持。
1.3 观察指标
观察患者的疾病转归，包括临床表现，感染指标 ［血白细胞（ WBC ）、C 反应蛋白（CRP）、血清降钙素原（PCT）］，炎症指标 ［肌酸激酶（CK）、α-羟丁酸脱氢酶（HBDH）、乳酸脱氢酶（LDH）］，体温变化，氧合改善情况，呼吸机脱机情况，以及预后。采用脉搏氧饱和度与吸入氧浓度比值（SpO2/FiO2）评估患者氧合状态[13]。
1.4 统计学方法
采用 Excel 2016 采集数据，采用 IBM SPSS Statistics 24 计算年龄、时间等指标平均值、标准差及中位数。采用 GraphPad Prism Version 5.01 计算氧合指标（氧饱和度与吸入氧浓度比值）每 24 h 平均值与标准差，并绘制出其随时间推移的变化曲线以及激素使用情况；采用 GraphPad Prism Version 5.01 描绘出感染指标、炎症指标、体温随住院时间推移的变化曲线以及激素使用情况。
2 结果
2.1 纳入病例基本信息
本组 8 例人感染 H7N9 禽流感患者中有 5 例接受激素治疗，均为重症患者，其中 2 例死亡（病例 1 和病例 3），3 例存活（随访至 2017 年 8 月 22 日）。5 例患者平均年龄（59.0±10.1）岁，中位数 58.0 岁；发病至入院时间平均（5.8±3.4）d，中位数 4 d；发病至确诊时间平均（8.0±3.1）d，中位数 8 d。5 例患者均有基础疾病，有 3 例因初发病情不可确定性被收治在其他临床科室。5 例患者被确诊前均已使用不同种类抗生素，详见表 1。5 例患者入院时均有高热、咳嗽、低氧血症，多有咯痰、肌肉酸痛及寒战，入院胸部 CT 多有少量胸腔积液，且 5 例患者病程中均出现了不同程度胸腔积液，其中病例 1、病例 4 和病例 5 均接受了胸腔穿刺引流（最初为橘红色胸腔积液），详见表 2。5 例患者入 ICU 时均有多脏器功能受损，以肺功能、肾功能、凝血功能受损多见，详见表 3。5 例中病例 1、病例 3、病例 5 入院时出现血 WBC 明显降低，病例 8 在病情加重入 ICU 时出现明显 WBC 降低，5 例患者均有不同程度血小板下降及淋巴细胞降低，均有 CRP 明显增高 ［（182.4±18.8）mg/L］，详见表 4。
表1
5 例人感染 H7N9 禽流感重症患者基本信息
表2
5 例人感染 H7N9 禽流感重症患者入院时主要临床情况
表3
5 例患者入 ICU 时脏器功能受累情况
表4
5 例人感染 H7N9 禽流感危重症患者入院第 1 次主要实验室检查
2.2 5 例患者血清 PCT 变化趋势
5 例患者病程中多数时间 PCT 在 5 ng/ml 以下，其中病例 1、病例 3 后期并发严重感染性休克导致死亡，后期 PCT 明显增高；病例 4 早期合并感染性休克，故而早期 PCT 较高；存活病例病例 4、病例 5、病例 8 在病程大多数时间 PCT 小于 2 ng/ml。结果见图 1。
图1
5 例患者住院期间血清 PCT 变化
2.3 5 例患者激素使用及病程转归情况
5 例患者入传染病 ICU 时间平均为入院后第（3.6±1.8）d，中位数 3 d。平均在入院后第（6.4±4.4）d（中位数 6 d）接受气管插管，有创呼吸机辅助呼吸。第 1 次接受系统性激素治疗在入院后第（12.2±4.6）d（中位数 11 d），持续时间平均（4.4±1.5）d（中位数 4 d）。第 2 次接受系统性激素治疗在入院后第（27.0±6.8）d（中位数 26.5 d），持续时间平均（9.8±3.9）d（中位数 9.0 d）。3 例存活患者均在此过程中脱离呼吸机支持。有创呼吸机使用时间平均（30.2±12.4）d（中位数 28 d）。本次传染病 ICU 为每人单间独立病房，故 3 例存活患者完成各个阶段治疗过程，均从传染病 ICU 好转出院，平均传染病 ICU 住院时间为（39.4±15.0）d（中位数 33 d）。结果见表 5。
表5
5 例患者激素使用及疾病转归
2.4 5 例患者感染指标、炎症指标变化趋势及与激素使用关系
5 例患者早期病情加重时均有 HBDH、LDH 显著增高，并且这两个指标在病例 1、病例 3 病程中病情加重时再次明显增高。病例 1、病例 3、病例 8 病情再次加重时出现 CK 明显增高，且死亡患者病例 3 的CK 水平最高达 8 564 U/L。从病例 1、4、5、8 看来，在病情加重初期使用激素伴随 HBDH、LDH 下降。病例 1、病例 3 病程中 WBC （或WBC 与 CRP）处于较高水平时，使用激素并没有降低 HBDH 和 LDH。结果见图 2。
图2
5 例患者感染指标、炎症指标变化趋势及与激素使用关系
2.5 5 例患者 SpO2/FiO2变化趋势及与激素使用的关系
在病例 1、4、5、8 病情加重初期使用激素，患者氧合状态有不同程度改善（SpO2/FiO2 有所升高）。在病例 3、4、5 中后期使用激素，患者氧合状态有所改善，特别是患者病例 4、5。病例 8 氧合状态在后期使用激素过程中保持相对稳定，详见图 3。存活病例 4、病例 5、病例 8 在第 2 次使用激素过程中撤离呼吸机支持。
图3
5 例患者 SpO2/FiO2 变化趋势及与激素使用关系
2.6 激素使用与体温变化的关系
病例 8 入院后即反复发热，最高腋温 39.7 ℃，在入住传染病 ICU 初期治疗后其体温有所下降，但仍然波动于 38 ℃ 左右，从住院第 16 d（2017 年 4 月 28 日）开始，最高肛温波动于 39 ℃ 左右。经过讨论，于患者入院第 20 d（2017 年 5 月 2 日）20：00 静脉给予负荷剂量甲基泼尼松龙 80 mg，第 2 d 体温即出现下降，好转后于 2017 年 5 月 12 日出院，详见图 4。
图4
病例 8 应用激素前后体温变化（温度为肛温）
3 讨论
目前，关于是否在流感患者中使用激素存在很大争议。既往一些文献报道激素能改善重症流感患者临床预后[14]，而另一些研究不推荐使用激素[15-16]。2016 年一份主要关于激素辅助治疗流感的系统评价纳入 19 项研究，均为观察性研究，其中 13 项研究纳入最后 Meta 分析（12 项研究描述甲型 H1N1 流感，1 项关于 H5N1）。有 8 个研究报告了激素的剂量及使用方案，但未报告激素使用原因，其中 4 份研究报告的平均/中位激素等效剂量为泼尼松龙 67.5～117.5 mg/d，另外 4 份研究报告的激素剂量为甲基泼尼松龙 1～6 mg·kg–1·d–1（等效泼尼松龙 1.3～7.5 mg·kg–1·d–1），经过 Meta 分析发现激素治疗增加死亡率（OR=3.1，95%CI 1.6～6.0），增加医院获得性感染发病率。但是因为这篇系统评价使用的数据来自观察性研究，证据质量较低，不足以指导临床医生做出是否应该在危重流感患者中使用激素的决策[17]。
人感染 H7N9 禽流感可以使用激素吗？研究发现人感染 H7N9 禽流感病毒可以同时结合人类的 α-2,6 唾液酸受体与禽类的 α-2,3 唾液酸受体，从而有效地感染禽类与人类。它可以侵犯人类下呼吸道上皮细胞与Ⅱ型肺泡上皮细胞，可以在离体外肺组织、支气管组织及其他哺乳类动物进行有效复制。在人感染 H7N9 禽流感患者血清样本中可以检测到明显增高的干扰素诱导蛋白-10（IP-10）、膜免疫球蛋白（MIG）、巨噬细胞炎性蛋白（MIP-1b）、单核细胞趋化蛋白（MCP-1）、白细胞介素-6（IL-6）、IL-8、干扰素-a（IFN-a）[18]。并且与 H7N9 轻症患者相比，重症 H7N9 禽流感患者 IL-6 及趋化因子 IP-10 明显增高[19]。各种促炎因子水平增高，导致免疫应答紊乱，形成“细胞因子风暴”，特别是细胞因子 Th1/Th17，可能会加速 H7N9 禽流感患者恶化。目前已有研究发现脓毒性休克存活患者血浆细胞因子明显减少，推断激素可以调节过度的炎症反应[20]。而除了磷酸奥司他韦抗病毒药，人感染 H7N9 禽流感病毒目前没有特异性治疗方案，激素恰好具有抗炎功能，因此许多医生在流感治疗中使用激素，以期阻断疾病进展并改善临床预后[11]。
2013 年 Gao 等[21]报道 111 例人感染 H7N9 禽流感患者中有 62.2% 接受了激素治疗，但何时给予激素治疗、给多大剂量、持续多长时间、效果如何，未作进一步说明。Cao 等[11] 2016 年分析 288 例患者资料发现，大剂量激素（等效甲基泼尼松龙剂量>150 mg/d）会增加患者死亡率，其中倾向得分匹配法分析得出大剂量激素使用组死亡率明显高于对照组（30 天死亡率：38.5% 比 7.7%；60 天死亡率：50% 比 15.4%）。最近一份研究发现江苏省四波 H7N9 禽流感患者接受激素治疗的比例在增加，第一波 29 例中有 61.5% 接受了激素治疗，第二波 27 例有 76.9% 接受了激素治疗，第三波 22 例有 80% 接受了激素治疗，第 4 波 25 例有 96% 接受了激素治疗，总共 103 例患者有 47 例死亡（45.6%）；进一步多因素分析发现激素是死亡独立预测因子，但是未作剂量描述[22]。而既往有文献报道长疗程（7 d）使用小中量激素可以改善甲型 H1N1 禽流感患者肺部损伤情况及多脏器功能不全评分，降低死亡率[14]。
浙江大学附属第一医院发现 CK 可以预测人感染 H7N9 禽流感患者病情严重程度，发现在入院 14 d 后，H7N9 患者血清 CK 水平降低；在存活患者入院 7 d 后血清 CK 水平明显下降；还发现 CK<500 U/L 组（n=98）与 CK>500 U/L 组（n=32）相比，病程中更少发生心力衰竭、急性肾功能损伤，更少接受有创机械通气，CRP 与 PCT 更低，氧合指数更高，死亡患者入院至死亡间隔时间更长，存活患者住院时间更短，差异均有统计学意义[23]。但是本组纳入分析的 5 例患者大多数时间 PCT 值较低，小于 2 ng/ml，其中病例 5 再次严重感染，血 WBC 严重降低至（0.4～1）×109/L 时，发生脓毒性休克，但此阶段 PCT 无明显增高，相反较低（0.1～0.5 ng/ml），不能准确反映患者病情，故未分析其与激素使用的关系。
本研究发现，本组重症人感染 H7N9 禽流感病例入院初期病情加重时 HBDH、LDH显著增高，CK 的增幅反而不明显（图 2）。本组患者使用小中剂量激素，在患者病情加重早期［入院后 8～12 d，平均（10.3±1.7）d，中位数 10.5 d］似乎可以使 HBDH、LDH、CRP 下降，可以在一定程度上增加氧合，并且这种现象在存活患者（病例 4、5、8）更明显（图 2、图 3）。但是本组病例第 1 次激素使用疗程偏短（除外病例 4，均为3～4 d），造成氧合状态再次变差，而病例 4 第 1 次接受口服醋酸泼尼松 40 mg qd 7 d，未造成氧合状态大幅度下滑，但仅为观察个例，需要进一步研究证实。已有实验室与临床研究发现长疗程应用激素可以正向修正急性呼吸窘迫综合征（ARDS）炎症路径并修复受损肺组织。2016 年一份系统评价，采用个体病例数据（individual patient data，IPD）分析 4 个关于长疗程激素治疗 ARDS 的随机对照试验，有 322 例患者接受甲基泼尼松龙治疗（1～2 mg·kg–1·d–1）至少 7 d，其中 118 例在 ARDS 发病 72 h 内接受激素治疗（早期组），204 例在 ARDS 发病 5～7 d 后接受激素治疗（晚期组），主要结局指标为研究期限 28 d 内呼吸机脱机成功率。结果发现，与对照组相比，激素治疗组呼吸机脱机前死亡率明显减少（12% 比 29%），更多患者成功脱离呼吸机（80% 比 50%），住院 28 d 时更少患者接受机械通气（8% 比 21%），更多患者成功转出 ICU（75% 比 49%），并且激素治疗组更早脱离呼吸机，差异均有统计学意义（P<0.001）；但是若呼吸机脱机患者激素快速减量会导致炎症反跳，临床症状恶化，会增加再次机械通气风险；激素治疗组与对照组两组间院感发生情况差异无统计学意义；早期与晚期激素治疗之间未发现明显差异[24]。Meduri 等[24]认为在 ARDS 发病 14 d 以内接受长疗程小剂量激素治疗，死亡率明显降低。
目前有研究不推荐晚期使用激素[25]。但是本组人感染 H7N9 病例有 4 例在住院 20～35 d 接受了第 2 次激素治疗（疗程 6～15 d，3 例存活患者分别为 8 d、10 d、15 d），3 例存活患者均在此阶段成功脱离呼吸机（该过程中，有 2 例氧合状态继续得到明显改善，另 1 例病例 8 的 SpO2/FiO2 波动于 290～300 mm Hg）。并且病例 8 在第 2 次使用激素前反复发热（图 4），WBC、PCT、CRP 处于较低水平，吸入氧浓度（FiO2）降至 31% 左右，呼吸机吸气压力（PI）降至 7～9 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），呼气末正压（PEEP）降至 3 cm H2O，双肺底部可闻及少许湿啰音，痰液白色（量少），复查胸部 CT 示病灶较前明显吸收好转，但难以脱离呼吸机。考虑患者全身炎症反应严重，使用激素，发热迅速得到控制，并实现呼吸机脱机，拔出气管插管（图 4）。这一结果说明在此类患者，晚期小中剂量长疗程激素也许可以减轻肺部和全身炎症反应，促使早日脱离呼吸机与氧气支持。
本组病例中病例 1、病例 3 死亡，病例 1 在接受第 2 次激素治疗末期出现 HBDH、LDH、WBC 升高；病例 3 激素治疗开始时 HBDH、LDH、CK 逐步升高，疗程结束时 HBDH、LDH 明显升高，CK 显著增高，WBC 升高；并且两者在该病程阶段痰培养出嗜麦芽窄食假单胞菌，再次出现严重感染性休克，心功能衰竭，需要进行循环支持。说明此阶段患者病情加重主要为感染严重引起，此阶段应加强抗感染治疗，加强肺部引流。病例 4 后期呼吸快，呼吸机脱机困难，心率增快，除了根据临床指标更换抗感染治疗方案，加用了 15 d 小剂量激素，呼吸频率逐步降低，心率下降，成功脱离呼吸机。病例 5 病程中再次病情加重时，背部、颈部出现散在红色皮疹，双膝出现花斑，反复发热，血压下降，血 WBC 最低降至 0.4×109/L，一方面考虑过敏，给予抗过敏治疗；一方面血液科会诊考虑粒细胞缺乏待诊，建议给予粒细胞集落刺激因子，同时完善免疫全套，寻找可能的感染灶。结果其阴道分泌物查见霉菌，尿培养白色假丝酵母菌，血培养大肠埃希菌，痰培养屎肠球菌，考虑脓毒性休克，全身严重感染，给予利奈唑胺、卡泊芬净、美罗培南强化抗感染治疗，同时使用 10 d 小剂量口服醋酸泼尼松，患者病情逐步缓解，并逐步脱离呼吸机支持。本组患者治疗经验说明，在人感染 H7N9 禽流感病例治疗中，激素作为辅助治疗，并不是导致二次感染的真正危险因素; 从另一个角度，我们可能应该在抗感染同时或在严密控制患者可能的感染基础上使用激素，才能充分发挥其抗炎性反应的作用。
人感染 H7N9 禽流感患者应在什么时候接受激素治疗？截至 2015 年 3 月 1 日，Cao 等[11]纳入 288 例人感染 H7N9 病例，发现在患者发病中位时间 7 d 左右（IQR：5.0～9.4 d）或入院（中位数 0 d，IQR：0～2 d）开始接受激素治疗，疗程中位时间 7 d（IQR：4.0～11.3 d）。激素疗程多长？Meduri 等[24]认为激素疗程是治疗效果主要决定因素，纵向测定 ARDS 患者血浆与支气管肺泡灌洗液中炎症因子与胶原蛋白水平，发现即使脱离人工辅助通气，ARDS 导致的全身与肺部炎症反应以及纤维增生可能会持续至少 4 周。使用甲基泼尼松龙治疗 10～14 d，会明显抑制 ARDS 患者局部和全身炎症反应以及纤维增生。从本组患者数据分析发现，第 1 次激素使用也许应该在患者病情加重，炎症峰值过后或同期，ARDS 发病 10～14 d 以内开始使用，直至血清 HBDH、LDH 水平降至较低范围。第二疗程激素也许可以在患者氧合状态得不到明显提升时（难以用其他原因解释）加用，以及在呼吸机脱机困难、出现脓毒性休克及难以控制的反复发热时使用；使用约 10～14 d 或使用至血清 HBDH、LDH 水平再次降低，感染被控制（WBC、CRP、PCT 降低），临床症状得到改善。但本研究病例少，缺乏对照组，也许可以为后续人感染 H7N9 病例治疗提供一个选择方案，但结论尚不足以推广。后期需要增加样本量进一步分析，并可设计严密的临床观察试验或随机对照试验来进一步验证。
中国大陆第五波人感染 H7N9 禽流感从 2016 年 9 月 28 日浙江出现第 1 例人感染 H7N9 开始流行，其新发感染病例数在 2016 年 12 月出现飙升（106 例）[1]。截至 2017 年 7 月 31 日，第五波发病 752 例，死亡 285 例（37.9%）[2-8]。从 2013 年 3 月爆发第 1 例人感染 H7N9 禽流感，到 2016 年 8 月的四波 H7N9 流行，总共感染 775 例，其中 316 例死亡，总体死亡率 40.8%[9]。第五波人感染 H7N9 禽流感总体死亡率相比于前面四波并没有出现明显下降，近期报道出现高致病性人感染 H7N9 禽流感[10]，人感染 H7N9 禽流感的治疗仍面临极大挑战。
2017 年 6 月上海复旦大学公共卫生学院联合中国疾控中心分析中国大陆五波人感染 H7N9 禽流感流行病学数据（截至 2017 年 2 月 23 日），发现约有 50% 的病例使用了糖皮质激素[2]，还有约 30% 的患者没有统计到是否使用了激素，激素在人感染 H7N9 病例救治过程中应用较广泛，但未进行效果评估。病例观察对照研究发现大剂量激素（等效甲基泼尼松龙剂量>150 mg/d）会增加人感染 H7N9 禽流感患者 30 d 与 60 d 死亡率，延长病毒复制时间[11]，但小中剂量激素（等效甲基泼尼松龙剂量25～150 mg/d）的效果暂不明确。本院根据患者不同时期临床状态，给予 H7N9 禽流感患者小中剂量激素，取得了不同程度临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
研究对象均来自四川省遂宁市中心医院，以人感染 H7N9 禽流感诊疗方案 2017 年第一版为标准[12]，在四川省人感染 H7N9 禽流感专家组指导下，治疗方案根据遂宁市中心医院人感染 H7N9 禽流感治疗组讨论决定。自 2017 年 1 月 25 日确诊四川省第 1 例人感染 H7N9 禽流感开始，至 2017 年 5 月 12 日，遂宁市中心医院先后接诊 8 例危重 H7N9 患者，其中 2 例轻症，治愈 6 例出院（含 2 例轻症）；其中男 7 例，女性 1 例；年龄 48～75 岁，平均年龄（56.4±8.8）岁，中位数 55.5 岁。8 例患者有农民、居民、个体户和建筑工人，发病前均有禽类接触史，均由遂宁市疾控中心经过咽拭子 H7N9 病毒核酸检测阳性，并送四川省疾控中心复核确诊，确诊后均转入传染病 ICU 进行隔离治疗。8 例患者发病至入院时间 2～7 d，平均（5.4±3.0）d，中位数 4.5 d；发病至确诊时间 3～11 d，平均（7.3±3.0）d，中位数 8.0 d；发病时以高热、咳嗽、咯少量痰、寒战、肌肉酸痛等症状为主，发病后均出现进行性呼吸困难，其中 1 例入院时表现为严重感染性休克，1 例合并胰腺假性囊肿。该组病例合并有慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）、慢性肺源性心脏病、高血压、陈旧性脑梗死、银屑病、慢性乙型肝炎等基础疾病，初发肺部影像学病灶多在一侧，主要表现为肺部磨玻璃样影、实变影。
1.2 方法
本组病例根据 H7N9 禽流感患者不同时期临床状态，根据临床指标判断，为患者使用小中剂量激素（等效甲基泼尼松龙剂量 25～150 mg/d），比如炎症反应重、反复发热（抗生素等手段难以控制）、毛细血管渗漏严重、过敏反应（全身多处皮疹，单一抗过敏手段效果欠佳）、心率快（难以用容量调节、抗生素等解释控制）、胸腔积液增多（特别是为控制血性胸腔积液，为减少胸腔积液生成）以及呼吸机脱机困难等。单次激素使用未纳入分析，仅纳入 1 个小疗程的激素治疗。8 例 H7N9 禽流感患者入院后根据病情严重程度及病情进展情况给予了高流量吸氧，无创呼吸机辅助呼吸，有创呼吸机辅助呼吸，气管切开，俯卧位通气，吸痰，肺部体疗等气道、肺部管理措施；根据临床症状、体征、化验报告、影像学特点及微生物培养结果给予相应抗感染治疗；给予乌司他丁抗炎性反应及自由基产生；给予白蛋白及羟乙基淀粉改善血浆胶体渗透压；给予人免疫球蛋白或胸腺法新调节免疫状态；给予肠内营养、肠外营养进行营养支持；补充调节水电解质，根据血气分析调节酸碱平衡情况；根据血红蛋白消耗情况补充悬浮红细胞；根据凝血功能状态给予新鲜冰冻血浆补充凝血因子；其中 2 例给予持续肾脏替代治疗，病程中根据患者所处状态给予不同级别心理支持。
1.3 观察指标
观察患者的疾病转归，包括临床表现，感染指标 ［血白细胞（ WBC ）、C 反应蛋白（CRP）、血清降钙素原（PCT）］，炎症指标 ［肌酸激酶（CK）、α-羟丁酸脱氢酶（HBDH）、乳酸脱氢酶（LDH）］，体温变化，氧合改善情况，呼吸机脱机情况，以及预后。采用脉搏氧饱和度与吸入氧浓度比值（SpO2/FiO2）评估患者氧合状态[13]。
1.4 统计学方法
采用 Excel 2016 采集数据，采用 IBM SPSS Statistics 24 计算年龄、时间等指标平均值、标准差及中位数。采用 GraphPad Prism Version 5.01 计算氧合指标（氧饱和度与吸入氧浓度比值）每 24 h 平均值与标准差，并绘制出其随时间推移的变化曲线以及激素使用情况；采用 GraphPad Prism Version 5.01 描绘出感染指标、炎症指标、体温随住院时间推移的变化曲线以及激素使用情况。
2 结果
2.1 纳入病例基本信息
本组 8 例人感染 H7N9 禽流感患者中有 5 例接受激素治疗，均为重症患者，其中 2 例死亡（病例 1 和病例 3），3 例存活（随访至 2017 年 8 月 22 日）。5 例患者平均年龄（59.0±10.1）岁，中位数 58.0 岁；发病至入院时间平均（5.8±3.4）d，中位数 4 d；发病至确诊时间平均（8.0±3.1）d，中位数 8 d。5 例患者均有基础疾病，有 3 例因初发病情不可确定性被收治在其他临床科室。5 例患者被确诊前均已使用不同种类抗生素，详见表 1。5 例患者入院时均有高热、咳嗽、低氧血症，多有咯痰、肌肉酸痛及寒战，入院胸部 CT 多有少量胸腔积液，且 5 例患者病程中均出现了不同程度胸腔积液，其中病例 1、病例 4 和病例 5 均接受了胸腔穿刺引流（最初为橘红色胸腔积液），详见表 2。5 例患者入 ICU 时均有多脏器功能受损，以肺功能、肾功能、凝血功能受损多见，详见表 3。5 例中病例 1、病例 3、病例 5 入院时出现血 WBC 明显降低，病例 8 在病情加重入 ICU 时出现明显 WBC 降低，5 例患者均有不同程度血小板下降及淋巴细胞降低，均有 CRP 明显增高 ［（182.4±18.8）mg/L］，详见表 4。
表1
5 例人感染 H7N9 禽流感重症患者基本信息
表2
5 例人感染 H7N9 禽流感重症患者入院时主要临床情况
表3
5 例患者入 ICU 时脏器功能受累情况
表4
5 例人感染 H7N9 禽流感危重症患者入院第 1 次主要实验室检查
2.2 5 例患者血清 PCT 变化趋势
5 例患者病程中多数时间 PCT 在 5 ng/ml 以下，其中病例 1、病例 3 后期并发严重感染性休克导致死亡，后期 PCT 明显增高；病例 4 早期合并感染性休克，故而早期 PCT 较高；存活病例病例 4、病例 5、病例 8 在病程大多数时间 PCT 小于 2 ng/ml。结果见图 1。
图1
5 例患者住院期间血清 PCT 变化
2.3 5 例患者激素使用及病程转归情况
5 例患者入传染病 ICU 时间平均为入院后第（3.6±1.8）d，中位数 3 d。平均在入院后第（6.4±4.4）d（中位数 6 d）接受气管插管，有创呼吸机辅助呼吸。第 1 次接受系统性激素治疗在入院后第（12.2±4.6）d（中位数 11 d），持续时间平均（4.4±1.5）d（中位数 4 d）。第 2 次接受系统性激素治疗在入院后第（27.0±6.8）d（中位数 26.5 d），持续时间平均（9.8±3.9）d（中位数 9.0 d）。3 例存活患者均在此过程中脱离呼吸机支持。有创呼吸机使用时间平均（30.2±12.4）d（中位数 28 d）。本次传染病 ICU 为每人单间独立病房，故 3 例存活患者完成各个阶段治疗过程，均从传染病 ICU 好转出院，平均传染病 ICU 住院时间为（39.4±15.0）d（中位数 33 d）。结果见表 5。
表5
5 例患者激素使用及疾病转归
2.4 5 例患者感染指标、炎症指标变化趋势及与激素使用关系
5 例患者早期病情加重时均有 HBDH、LDH 显著增高，并且这两个指标在病例 1、病例 3 病程中病情加重时再次明显增高。病例 1、病例 3、病例 8 病情再次加重时出现 CK 明显增高，且死亡患者病例 3 的CK 水平最高达 8 564 U/L。从病例 1、4、5、8 看来，在病情加重初期使用激素伴随 HBDH、LDH 下降。病例 1、病例 3 病程中 WBC （或WBC 与 CRP）处于较高水平时，使用激素并没有降低 HBDH 和 LDH。结果见图 2。
图2
5 例患者感染指标、炎症指标变化趋势及与激素使用关系
2.5 5 例患者 SpO2/FiO2变化趋势及与激素使用的关系
在病例 1、4、5、8 病情加重初期使用激素，患者氧合状态有不同程度改善（SpO2/FiO2 有所升高）。在病例 3、4、5 中后期使用激素，患者氧合状态有所改善，特别是患者病例 4、5。病例 8 氧合状态在后期使用激素过程中保持相对稳定，详见图 3。存活病例 4、病例 5、病例 8 在第 2 次使用激素过程中撤离呼吸机支持。
图3
5 例患者 SpO2/FiO2 变化趋势及与激素使用关系
2.6 激素使用与体温变化的关系
病例 8 入院后即反复发热，最高腋温 39.7 ℃，在入住传染病 ICU 初期治疗后其体温有所下降，但仍然波动于 38 ℃ 左右，从住院第 16 d（2017 年 4 月 28 日）开始，最高肛温波动于 39 ℃ 左右。经过讨论，于患者入院第 20 d（2017 年 5 月 2 日）20：00 静脉给予负荷剂量甲基泼尼松龙 80 mg，第 2 d 体温即出现下降，好转后于 2017 年 5 月 12 日出院，详见图 4。
图4
病例 8 应用激素前后体温变化（温度为肛温）
3 讨论
目前，关于是否在流感患者中使用激素存在很大争议。既往一些文献报道激素能改善重症流感患者临床预后[14]，而另一些研究不推荐使用激素[15-16]。2016 年一份主要关于激素辅助治疗流感的系统评价纳入 19 项研究，均为观察性研究，其中 13 项研究纳入最后 Meta 分析（12 项研究描述甲型 H1N1 流感，1 项关于 H5N1）。有 8 个研究报告了激素的剂量及使用方案，但未报告激素使用原因，其中 4 份研究报告的平均/中位激素等效剂量为泼尼松龙 67.5～117.5 mg/d，另外 4 份研究报告的激素剂量为甲基泼尼松龙 1～6 mg·kg–1·d–1（等效泼尼松龙 1.3～7.5 mg·kg–1·d–1），经过 Meta 分析发现激素治疗增加死亡率（OR=3.1，95%CI 1.6～6.0），增加医院获得性感染发病率。但是因为这篇系统评价使用的数据来自观察性研究，证据质量较低，不足以指导临床医生做出是否应该在危重流感患者中使用激素的决策[17]。
人感染 H7N9 禽流感可以使用激素吗？研究发现人感染 H7N9 禽流感病毒可以同时结合人类的 α-2,6 唾液酸受体与禽类的 α-2,3 唾液酸受体，从而有效地感染禽类与人类。它可以侵犯人类下呼吸道上皮细胞与Ⅱ型肺泡上皮细胞，可以在离体外肺组织、支气管组织及其他哺乳类动物进行有效复制。在人感染 H7N9 禽流感患者血清样本中可以检测到明显增高的干扰素诱导蛋白-10（IP-10）、膜免疫球蛋白（MIG）、巨噬细胞炎性蛋白（MIP-1b）、单核细胞趋化蛋白（MCP-1）、白细胞介素-6（IL-6）、IL-8、干扰素-a（IFN-a）[18]。并且与 H7N9 轻症患者相比，重症 H7N9 禽流感患者 IL-6 及趋化因子 IP-10 明显增高[19]。各种促炎因子水平增高，导致免疫应答紊乱，形成“细胞因子风暴”，特别是细胞因子 Th1/Th17，可能会加速 H7N9 禽流感患者恶化。目前已有研究发现脓毒性休克存活患者血浆细胞因子明显减少，推断激素可以调节过度的炎症反应[20]。而除了磷酸奥司他韦抗病毒药，人感染 H7N9 禽流感病毒目前没有特异性治疗方案，激素恰好具有抗炎功能，因此许多医生在流感治疗中使用激素，以期阻断疾病进展并改善临床预后[11]。
2013 年 Gao 等[21]报道 111 例人感染 H7N9 禽流感患者中有 62.2% 接受了激素治疗，但何时给予激素治疗、给多大剂量、持续多长时间、效果如何，未作进一步说明。Cao 等[11] 2016 年分析 288 例患者资料发现，大剂量激素（等效甲基泼尼松龙剂量>150 mg/d）会增加患者死亡率，其中倾向得分匹配法分析得出大剂量激素使用组死亡率明显高于对照组（30 天死亡率：38.5% 比 7.7%；60 天死亡率：50% 比 15.4%）。最近一份研究发现江苏省四波 H7N9 禽流感患者接受激素治疗的比例在增加，第一波 29 例中有 61.5% 接受了激素治疗，第二波 27 例有 76.9% 接受了激素治疗，第三波 22 例有 80% 接受了激素治疗，第 4 波 25 例有 96% 接受了激素治疗，总共 103 例患者有 47 例死亡（45.6%）；进一步多因素分析发现激素是死亡独立预测因子，但是未作剂量描述[22]。而既往有文献报道长疗程（7 d）使用小中量激素可以改善甲型 H1N1 禽流感患者肺部损伤情况及多脏器功能不全评分，降低死亡率[14]。
浙江大学附属第一医院发现 CK 可以预测人感染 H7N9 禽流感患者病情严重程度，发现在入院 14 d 后，H7N9 患者血清 CK 水平降低；在存活患者入院 7 d 后血清 CK 水平明显下降；还发现 CK<500 U/L 组（n=98）与 CK>500 U/L 组（n=32）相比，病程中更少发生心力衰竭、急性肾功能损伤，更少接受有创机械通气，CRP 与 PCT 更低，氧合指数更高，死亡患者入院至死亡间隔时间更长，存活患者住院时间更短，差异均有统计学意义[23]。但是本组纳入分析的 5 例患者大多数时间 PCT 值较低，小于 2 ng/ml，其中病例 5 再次严重感染，血 WBC 严重降低至（0.4～1）×109/L 时，发生脓毒性休克，但此阶段 PCT 无明显增高，相反较低（0.1～0.5 ng/ml），不能准确反映患者病情，故未分析其与激素使用的关系。
本研究发现，本组重症人感染 H7N9 禽流感病例入院初期病情加重时 HBDH、LDH显著增高，CK 的增幅反而不明显（图 2）。本组患者使用小中剂量激素，在患者病情加重早期［入院后 8～12 d，平均（10.3±1.7）d，中位数 10.5 d］似乎可以使 HBDH、LDH、CRP 下降，可以在一定程度上增加氧合，并且这种现象在存活患者（病例 4、5、8）更明显（图 2、图 3）。但是本组病例第 1 次激素使用疗程偏短（除外病例 4，均为3～4 d），造成氧合状态再次变差，而病例 4 第 1 次接受口服醋酸泼尼松 40 mg qd 7 d，未造成氧合状态大幅度下滑，但仅为观察个例，需要进一步研究证实。已有实验室与临床研究发现长疗程应用激素可以正向修正急性呼吸窘迫综合征（ARDS）炎症路径并修复受损肺组织。2016 年一份系统评价，采用个体病例数据（individual patient data，IPD）分析 4 个关于长疗程激素治疗 ARDS 的随机对照试验，有 322 例患者接受甲基泼尼松龙治疗（1～2 mg·kg–1·d–1）至少 7 d，其中 118 例在 ARDS 发病 72 h 内接受激素治疗（早期组），204 例在 ARDS 发病 5～7 d 后接受激素治疗（晚期组），主要结局指标为研究期限 28 d 内呼吸机脱机成功率。结果发现，与对照组相比，激素治疗组呼吸机脱机前死亡率明显减少（12% 比 29%），更多患者成功脱离呼吸机（80% 比 50%），住院 28 d 时更少患者接受机械通气（8% 比 21%），更多患者成功转出 ICU（75% 比 49%），并且激素治疗组更早脱离呼吸机，差异均有统计学意义（P<0.001）；但是若呼吸机脱机患者激素快速减量会导致炎症反跳，临床症状恶化，会增加再次机械通气风险；激素治疗组与对照组两组间院感发生情况差异无统计学意义；早期与晚期激素治疗之间未发现明显差异[24]。Meduri 等[24]认为在 ARDS 发病 14 d 以内接受长疗程小剂量激素治疗，死亡率明显降低。
目前有研究不推荐晚期使用激素[25]。但是本组人感染 H7N9 病例有 4 例在住院 20～35 d 接受了第 2 次激素治疗（疗程 6～15 d，3 例存活患者分别为 8 d、10 d、15 d），3 例存活患者均在此阶段成功脱离呼吸机（该过程中，有 2 例氧合状态继续得到明显改善，另 1 例病例 8 的 SpO2/FiO2 波动于 290～300 mm Hg）。并且病例 8 在第 2 次使用激素前反复发热（图 4），WBC、PCT、CRP 处于较低水平，吸入氧浓度（FiO2）降至 31% 左右，呼吸机吸气压力（PI）降至 7～9 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），呼气末正压（PEEP）降至 3 cm H2O，双肺底部可闻及少许湿啰音，痰液白色（量少），复查胸部 CT 示病灶较前明显吸收好转，但难以脱离呼吸机。考虑患者全身炎症反应严重，使用激素，发热迅速得到控制，并实现呼吸机脱机，拔出气管插管（图 4）。这一结果说明在此类患者，晚期小中剂量长疗程激素也许可以减轻肺部和全身炎症反应，促使早日脱离呼吸机与氧气支持。
本组病例中病例 1、病例 3 死亡，病例 1 在接受第 2 次激素治疗末期出现 HBDH、LDH、WBC 升高；病例 3 激素治疗开始时 HBDH、LDH、CK 逐步升高，疗程结束时 HBDH、LDH 明显升高，CK 显著增高，WBC 升高；并且两者在该病程阶段痰培养出嗜麦芽窄食假单胞菌，再次出现严重感染性休克，心功能衰竭，需要进行循环支持。说明此阶段患者病情加重主要为感染严重引起，此阶段应加强抗感染治疗，加强肺部引流。病例 4 后期呼吸快，呼吸机脱机困难，心率增快，除了根据临床指标更换抗感染治疗方案，加用了 15 d 小剂量激素，呼吸频率逐步降低，心率下降，成功脱离呼吸机。病例 5 病程中再次病情加重时，背部、颈部出现散在红色皮疹，双膝出现花斑，反复发热，血压下降，血 WBC 最低降至 0.4×109/L，一方面考虑过敏，给予抗过敏治疗；一方面血液科会诊考虑粒细胞缺乏待诊，建议给予粒细胞集落刺激因子，同时完善免疫全套，寻找可能的感染灶。结果其阴道分泌物查见霉菌，尿培养白色假丝酵母菌，血培养大肠埃希菌，痰培养屎肠球菌，考虑脓毒性休克，全身严重感染，给予利奈唑胺、卡泊芬净、美罗培南强化抗感染治疗，同时使用 10 d 小剂量口服醋酸泼尼松，患者病情逐步缓解，并逐步脱离呼吸机支持。本组患者治疗经验说明，在人感染 H7N9 禽流感病例治疗中，激素作为辅助治疗，并不是导致二次感染的真正危险因素; 从另一个角度，我们可能应该在抗感染同时或在严密控制患者可能的感染基础上使用激素，才能充分发挥其抗炎性反应的作用。
人感染 H7N9 禽流感患者应在什么时候接受激素治疗？截至 2015 年 3 月 1 日，Cao 等[11]纳入 288 例人感染 H7N9 病例，发现在患者发病中位时间 7 d 左右（IQR：5.0～9.4 d）或入院（中位数 0 d，IQR：0～2 d）开始接受激素治疗，疗程中位时间 7 d（IQR：4.0～11.3 d）。激素疗程多长？Meduri 等[24]认为激素疗程是治疗效果主要决定因素，纵向测定 ARDS 患者血浆与支气管肺泡灌洗液中炎症因子与胶原蛋白水平，发现即使脱离人工辅助通气，ARDS 导致的全身与肺部炎症反应以及纤维增生可能会持续至少 4 周。使用甲基泼尼松龙治疗 10～14 d，会明显抑制 ARDS 患者局部和全身炎症反应以及纤维增生。从本组患者数据分析发现，第 1 次激素使用也许应该在患者病情加重，炎症峰值过后或同期，ARDS 发病 10～14 d 以内开始使用，直至血清 HBDH、LDH 水平降至较低范围。第二疗程激素也许可以在患者氧合状态得不到明显提升时（难以用其他原因解释）加用，以及在呼吸机脱机困难、出现脓毒性休克及难以控制的反复发热时使用；使用约 10～14 d 或使用至血清 HBDH、LDH 水平再次降低，感染被控制（WBC、CRP、PCT 降低），临床症状得到改善。但本研究病例少，缺乏对照组，也许可以为后续人感染 H7N9 病例治疗提供一个选择方案，但结论尚不足以推广。后期需要增加样本量进一步分析，并可设计严密的临床观察试验或随机对照试验来进一步验证。
