《瓣膜病術(shù)后抗凝個(gè)體化和低抗凝標(biāo)準(zhǔn)研究》階段研究進(jìn)展
董力 1 許建屏 2 石應(yīng)康 1
(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院 心血管外科,成都 610041;2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院 阜外心血管病醫(yī)院 心外科,北京 100037)
中圖分類號(hào): R654.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼: D 文章編號(hào): 1007-4848 (2013)01-0001-02 DOI: 10.7507/1007-4848.20130001
由《瓣膜病術(shù)后抗凝個(gè)體化和低抗凝標(biāo)準(zhǔn)研究》課題組和中國胸心血管外科臨床雜志編輯部聯(lián)合舉辦的“十二五”國家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目《瓣膜病術(shù)后抗凝個(gè)體化和低抗凝標(biāo)準(zhǔn)研究》階段會(huì)于2012年11月29日在南京綠地洲際酒店召開。與會(huì)代表來自全國28個(gè)省市36家醫(yī)院,以及中國胸心血管外科臨床雜志編輯部和衛(wèi)生部中國循證醫(yī)學(xué)中心的代表約110余人。
會(huì)議由四川大學(xué)華西醫(yī)院心血管外科主任張爾永教授主持,華西醫(yī)院心血管外科董力教授代表課題組作了題為《瓣膜病術(shù)后抗凝個(gè)體化和低抗凝標(biāo)準(zhǔn)研究課題執(zhí)行情況匯報(bào)》的報(bào)告,北京阜外心血管病醫(yī)院許建屏主任介紹了該院成人心臟中心在心瓣膜置換術(shù)后病例錄入的質(zhì)量控制及出院患者隨訪工作方面的經(jīng)驗(yàn)。與會(huì)代表圍繞課題進(jìn)展情況、存在問題及對(duì)策展開熱烈的討論。最后,本課題負(fù)責(zé)人、四川大學(xué)華西醫(yī)院院長石應(yīng)康教授進(jìn)行了總結(jié)發(fā)言,并對(duì)下一步工作的設(shè)想作了介紹。
1 課題背景與進(jìn)展情況
本課題啟動(dòng)于2010年12月27日,在成都召開了由四川大學(xué)華西醫(yī)院、中國胸心血管外科臨床雜志編輯部和衛(wèi)生部中國循證醫(yī)學(xué)中心聯(lián)合承辦的《中國人心臟瓣膜置換術(shù)后低強(qiáng)度抗凝治療多中心臨床研究》會(huì)議,完成全國45家大型醫(yī)院研究團(tuán)隊(duì)的組建和“中國人心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療數(shù)據(jù)庫”的創(chuàng)建,世界衛(wèi)生組織臨床試驗(yàn)注冊(cè)平臺(tái)(WHO ICTRP)一級(jí)注冊(cè)機(jī)構(gòu)——中國臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè),通過衛(wèi)生部中國循證醫(yī)學(xué)中心倫理委員會(huì)審查,于2011年10月通過科技部“十二五”評(píng)審論證會(huì),正式成為“十二五”國家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目。
中國人心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療數(shù)據(jù)庫是本課題的前期基礎(chǔ)工作,由四川大學(xué)華西醫(yī)院、中國胸心 血管外科臨床雜志編輯部和衛(wèi)生部中國循證醫(yī)學(xué)中心 共同發(fā)起,全國范圍內(nèi)45家醫(yī)院參與,34家醫(yī)院向數(shù)據(jù)庫中錄入數(shù)據(jù)。截至2012年12月1日,本數(shù)據(jù)庫已 錄入多中心住院病例8 425份。大樣本心瓣膜置換術(shù)及抗凝治療基本數(shù)據(jù)顯示: (1) 病因:風(fēng)濕性心臟病占 84.44%,退行性病變占5.93%,而同期西方國家文獻(xiàn)報(bào) 道退行性病變占心瓣膜置換術(shù)的62. 3% [2012年3月 美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP)第9版瓣膜抗凝指南,下同] [1] ; (2) 心臟瓣膜置換種類:機(jī)械瓣占98.48%,生 物瓣1.52%,西方國家文獻(xiàn)報(bào)道生物瓣占60.5%,機(jī)械 瓣39.5%; (3) 抗凝強(qiáng)度:數(shù)據(jù)庫共收集26 290例次 抗凝監(jiān)測(cè)結(jié)果,國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)均值為 1.736± 0.675,其中,INR≤2.0者占73.5%;西方國家文獻(xiàn)報(bào)道266 610例次抗凝監(jiān)測(cè)結(jié)果,INR 2.5~3.5者占61.5%; (4) 隨訪:2011年1月1日至2012年3月1日 期間北京阜外心血管病醫(yī)院和華西醫(yī)院隨訪3 000例 結(jié)果顯示:隨訪率88.57%(北京阜外心血管病醫(yī)院 85.60%、華西醫(yī)院93.4%),隨訪總量 1 726.1病人年。 盡管阜外心血管病醫(yī)院(1.8~2.5)與華西醫(yī)院(1.5~2 .0) INR目標(biāo)值范圍不同,但2個(gè)醫(yī)院間INR實(shí)測(cè)均值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.28)。在此抗凝強(qiáng)度(INR 1.8~2.0)下,本組與國內(nèi)此前沿用西方標(biāo)準(zhǔn)(1992年 美ACCP指南INR 2.0~3.0) [2] 的臨床研究比較,取得了栓塞與血栓形成并發(fā)癥發(fā)生率無增加、出血并發(fā)癥發(fā)生及死亡率明顯降低的療效。而且分別位于我國南北方的2個(gè)醫(yī)院間大樣本比較表明:國人心瓣膜 置換術(shù)后抗凝治療強(qiáng)度無明顯的地域差異。
2 存在的問題與對(duì)策
2.1 錄入病例數(shù)量和質(zhì)量
參與課題的45家醫(yī)院中,目前僅34家醫(yī)院向數(shù)據(jù)庫錄入數(shù)據(jù),病例數(shù)小于100份病例的有16家醫(yī)院,病例數(shù)小于50份病例的有13家。部分單位錄入病例合格率<80%,其主要問題是: (1)聯(lián)系電話不全或不可靠; (2)重要資料缺如——如出院時(shí)心臟彩色超聲心動(dòng)圖結(jié)果、INR等。 天津胸科醫(yī)院院長劉建實(shí)教授認(rèn)為本數(shù)據(jù)庫 8 425份病例中,生物瓣僅占1.52%,相比西方國家生物瓣60.5%的比例太低 [4] ,隨著國人年齡結(jié)構(gòu)的變化,今后應(yīng)增加生物瓣的使用數(shù)量及品種;蘭州大學(xué)第二醫(yī)院高秉仁主任建議增加對(duì)高原地區(qū)心臟瓣膜病患者抗凝治療的研究。 會(huì)議要求各單位錄入的病例不少于3個(gè)不同的聯(lián)系電話號(hào)碼,重要資料不能缺項(xiàng),不合格病例將會(huì)被數(shù)據(jù)庫退回。
2 . 2 隨訪
目前,北京阜外心血管病醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院和中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院隨訪率分別達(dá)到91.78%、98.08%和96.15%,其他醫(yī)院隨訪工作尚待完善。保證較高的隨訪率(>95%)是完成本課題的關(guān)鍵所在,也是本次會(huì)議討論的主要內(nèi)容。南京鼓樓醫(yī)院王東進(jìn)主任介紹了本院專職臨床藥師負(fù)責(zé)患者抗凝監(jiān)測(cè)隨訪的經(jīng)驗(yàn);廣東省人民醫(yī)院心血管病研究所黃煥雷主任建議由科室專職秘書負(fù)責(zé)隨訪工作;華中科技大學(xué)同濟(jì)協(xié)和醫(yī)院張凱倫主任認(rèn)為提高隨訪率的關(guān)鍵在于加強(qiáng)與患者的溝通,讓其建立對(duì)醫(yī)院的歸屬感;上海遠(yuǎn)大心胸醫(yī)院肖明第院長認(rèn)為,在國內(nèi)目前通訊及信息高度發(fā)達(dá)的條件下,只要單位領(lǐng)導(dǎo)對(duì)課題重視,同時(shí)完善對(duì)患者的服務(wù),隨訪工作就一定能做好。華西醫(yī)院的護(hù)理團(tuán)隊(duì)也介紹了醫(yī)護(hù)一體化,由護(hù)士負(fù)責(zé)患者術(shù)后抗凝治療教育及隨訪的經(jīng)驗(yàn)。會(huì)議建議由各單位護(hù)理團(tuán)隊(duì)協(xié)助工作,課題組已在《中國胸心血管外科臨床雜志》網(wǎng)站上提供了華西醫(yī)院的宣教材料,供大家參考。為保證隨訪率能達(dá)到課題要求(≥95%),大家同意采取以下措施: (1)加強(qiáng)患者出院前隨訪教育; (2)刪除不合格病例——嚴(yán)格準(zhǔn)入制度; (3)衛(wèi)生部中國循證醫(yī)學(xué)中心遠(yuǎn)程在線隨訪(單位+中心雙軌制),主要是對(duì)各單位隨訪不足采取的補(bǔ)救措施。
3 工作設(shè)想
3.1 數(shù)據(jù)庫資源管理
成立數(shù)據(jù)庫資源管理委員會(huì),成員由錄入病例最多的前5家單位組成。僅用本單位資料撰寫本課題相關(guān)論文,無需通過數(shù)據(jù)庫資源管理委員會(huì)。若使用整個(gè)數(shù)據(jù)庫資料撰寫論文,需具備如下條件: (1)本單位錄入病例>500例; (2)有與本課題相關(guān)的綜述或省部級(jí)以上課題; (3)經(jīng)數(shù)據(jù)庫資源管理委員會(huì)同意; (4)文章以整個(gè)課題組署名(作者為執(zhí)筆人)?!吨袊匦难芡饪婆R床雜志》對(duì)與本課題相關(guān)的論文將在審稿、出版等方面給予優(yōu)先考慮。
3.2 科研資助
為鼓勵(lì)各參與單位撰寫、發(fā)表論文,本課題設(shè)立 了文章發(fā)表費(fèi)獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn),主要用于資助與本課題相關(guān)的論文發(fā)表、課題申報(bào)和成果申請(qǐng)。其標(biāo)準(zhǔn)如下: 統(tǒng)計(jì)源期刊500元/篇,核心期刊1 000元/篇,Medline收錄期刊2 000元/篇,SCI收錄期刊4 000元/篇(注:課題申報(bào)與成果申請(qǐng)根據(jù)檔次參照?qǐng)?zhí)行)。
3.3 開展心臟瓣膜術(shù)后抗凝相關(guān)亞專題研究
ACCP 2012年3月抗凝指南參考了430篇相關(guān)文獻(xiàn),其中心臟瓣膜抗凝指南參考文獻(xiàn)有145篇[隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT) 42篇、多中心大樣本8篇] 。要規(guī)范國人的抗凝治療,并制定相應(yīng)指南,任重道遠(yuǎn)!需要全國各醫(yī)院共同參與,圍繞心臟瓣膜術(shù)后抗凝相關(guān)亞專題研究,撰寫更多高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)論文。
參考文獻(xiàn)
1 Whitlock RP, Sun JC, Fremes SE, et al. Antithrombotic and thrombolytic therapy for valvular disease:Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest, 2012, 141 (2 Suppl):e576S-600S.
2 董力, 石應(yīng)康. 心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后抗凝治療. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2004, 11 (1):63-67.
收稿日期:2013-01-03 ,編輯 馮遠(yuǎn)景