醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論是當(dāng)前醫(yī)患雙方當(dāng)事人與法院鑒別和判斷醫(yī)療事故有無的唯一依據(jù),具有特殊的法律屬性.醫(yī)療事故技術(shù)鑒定啟動(dòng)方式可由當(dāng)事人共同委托、衛(wèi)生行政部門移送或人民法院指定.醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論直接影響醫(yī)療糾紛案件的審理結(jié)果,必須經(jīng)醫(yī)學(xué)會(huì)的行業(yè)審查、衛(wèi)生行政部門的行政審核和人民法院的司法審查.醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論在醫(yī)療人身?yè)p害賠償糾紛案件和醫(yī)療服務(wù)合同糾紛案件中的作用是不完全相同的.對(duì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書的審查存在實(shí)體與形式上的隱憂.科學(xué)理解與正確運(yùn)用醫(yī)療事故技術(shù)鑒定及其結(jié)論,必須認(rèn)清醫(yī)療事故技術(shù)鑒定性質(zhì),妥善處理與醫(yī)療事故技術(shù)鑒定相關(guān)事項(xiàng)等的平衡與協(xié)調(diào).
1例因膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎而接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者,在7年后以其手術(shù)醫(yī)院也認(rèn)可的"膽囊未切除,膽結(jié)石也依然存在"之超聲檢查報(bào)告結(jié)論為依據(jù),將為其實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)的醫(yī)院告上了法院.本文圍繞"醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為與患者損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)"這一命題,就舉證責(zé)倒置正確應(yīng)用于醫(yī)療事故爭(zhēng)議訴訟實(shí)踐問題,進(jìn)行了詳實(shí)的醫(yī)法解讀.
醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論與醫(yī)療案件審理結(jié)果、醫(yī)學(xué)進(jìn)步密切相關(guān)。目前法院在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書的審查中存在著實(shí)體與形式上的隱患。筆者認(rèn)為，法院在嚴(yán)格審查醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論時(shí)應(yīng)充分發(fā)揮醫(yī)學(xué)會(huì)專業(yè)鑒定的作用，善用專家輔助人，規(guī)范、監(jiān)督和保障法官自由裁量權(quán)的正當(dāng)行使。
醫(yī)療行為涉及多層次、多主體的法律關(guān)系.在診療護(hù)理過程中,醫(yī)方行為所涉及的法律關(guān)系可概括分為兩類:外部法律關(guān)系與內(nèi)部法律關(guān)系.外部法律關(guān)系包括院際法律關(guān)系、醫(yī)患法律關(guān)系和重大醫(yī)療事故刑事法律關(guān)系;內(nèi)部法律關(guān)系則包括院醫(yī)、院護(hù)等法律關(guān)系.
搞好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)既是一項(xiàng)緩解看病難、看病貴，調(diào)和醫(yī)患關(guān)系的治本之策，又是一項(xiàng)具有公共衛(wèi)生服務(wù)性質(zhì)和基本醫(yī)療服務(wù)內(nèi)涵的社會(huì)系統(tǒng)工程。本文中從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的引入及其規(guī)范管理的必要性，社區(qū)醫(yī)療民事法律關(guān)系及存在的主要問題，以及社區(qū)醫(yī)生的權(quán)利和義務(wù)三個(gè)方面論述科學(xué)管理、依法維權(quán)、推動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)健康有序發(fā)展的重要性和必要性。
隨著腦死亡認(rèn)定和器官移植開展所引發(fā)的問題在器官移植案例上大量涌現(xiàn)，使得死亡認(rèn)定是采用心肺死亡標(biāo)準(zhǔn)還是腦死亡標(biāo)準(zhǔn)之爭(zhēng)日趨加劇，參與腦死亡和器官移植主體的權(quán)利與義務(wù)不清的矛盾越發(fā)突出，這一切要求國(guó)家從立法上就死亡和器官移植問題清楚表態(tài)。國(guó)家在規(guī)范死亡認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和器官移植及其相關(guān)問題上，支付成本最小、收益最大、最適宜法治社會(huì)的介入手段是通過立法。 筆者認(rèn)為，在制定腦死亡和器官移植立法問題上，或可以由全國(guó)人大制定專門的腦死亡和器官移植法；或可以由全國(guó)人大常委會(huì)以部分補(bǔ)充和修改法律的方式完善有關(guān)腦死亡和器官移植條款；或可以由全國(guó)人大授權(quán)國(guó)務(wù)院先制定腦死亡和器官移植方面的行政法規(guī)，如目前已經(jīng)制定了《人體器官移植條例》，待條件成熟后再制定法律；或可以采取尋求全國(guó)人大常委會(huì)以法律解釋方式對(duì)腦死亡和器官移植進(jìn)行立法；或可以考慮由最高人民法院?jiǎn)为?dú)就自然死亡認(rèn)定與器官移植問題做出司法解釋。 在腦死亡和器官移植的法規(guī)選擇上，各省、市（經(jīng)濟(jì)特區(qū)所在地的省、市除外）不具備有關(guān)腦死亡事宜的地方立法權(quán)，但有制定器官移植事宜的地方立法權(quán)；經(jīng)濟(jì)特區(qū)享有腦死亡和器官移植方面的地方立法權(quán)。在已經(jīng)存在腦死亡和器官移植法律、行政法規(guī)、地方性法規(guī)、自治條例和單行條例前提下，可以以政府規(guī)章、部門規(guī)章方式就腦死亡和器官移植問題進(jìn)行執(zhí)行性立法。 在腦死亡和器官移植立法路徑上，可試選擇由點(diǎn)到面、由局部到整體、由個(gè)別省市試點(diǎn)到全國(guó)推廣的路徑，這樣做既可增大腦死亡和器官移植立法的可行性，又能提高腦死亡和器官移植立法的成功率。
目的 調(diào)查了解醫(yī)生、藥劑師、公務(wù)員對(duì)腦死亡與器官移植及其立法的態(tài)度和建議。方法 以自行設(shè)計(jì)的包括10 個(gè)項(xiàng)目44 個(gè)問題的調(diào)查問卷，對(duì)廣東省在職醫(yī)生、藥劑師和公務(wù)人員進(jìn)行調(diào)查。所有問卷在課堂分發(fā)并當(dāng)場(chǎng)收回，檢查和記錄有效問卷后，統(tǒng)計(jì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析。結(jié)果 總共分發(fā)問卷1 400 份，回收1 063 份，有效問卷969 份。統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示被調(diào)查者對(duì)腦死亡和器官移植立法的理解不夠充分，但74% 認(rèn)可并接受腦死亡標(biāo)準(zhǔn)。而且他們一致認(rèn)為器官獲取、使用及可能對(duì)捐獻(xiàn)者帶來的健康風(fēng)險(xiǎn)的保險(xiǎn)和補(bǔ)償?shù)葐栴}都應(yīng)有法可依。92% 的被調(diào)查者還認(rèn)為腦死亡和器官移植有必要立法，其中61% 的認(rèn)為立法時(shí)機(jī)已經(jīng)成熟。結(jié)論 我國(guó)腦死亡和器官移植立法是大勢(shì)所趨，內(nèi)容必須包括患者、近親屬及醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自的權(quán)利和義務(wù)。同時(shí)，鼓勵(lì)和加強(qiáng)對(duì)腦死亡和器官移植立法等相關(guān)問題的教育。
目的 采用循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法，尋找醫(yī)患溝通系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)，為建立我國(guó)醫(yī)患有效溝通模式提供依據(jù)。 方法 全面檢索與醫(yī)患關(guān)系和溝通交流主題相關(guān)的中英文系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析相關(guān)文獻(xiàn)，并追索參考文獻(xiàn)及其索引，檢索時(shí)間截至2008年3月30日。由兩名評(píng)價(jià)員獨(dú)立篩查文獻(xiàn)，根據(jù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)量表（OQAQ）對(duì)納入文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行再評(píng)價(jià)，如遇分歧討論解決。 結(jié)果 共納入與醫(yī)患溝通相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)17篇，OQAQ量表評(píng)分，最高9分，最低為3分，其中9個(gè)條目平均符合率為66.01%（中位數(shù)為6），7～9分段占41.29%（7/17），6分占23.5%（4/17），3～5分段占35.3%（6/17）。影響醫(yī)患溝通的主要因素有溝通對(duì)象、溝通時(shí)間、內(nèi)容、方式等。溝通策略包括以不同模板分別對(duì)病人行為進(jìn)行引導(dǎo)和對(duì)醫(yī)護(hù)溝通技能進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)等。 結(jié)論 現(xiàn)有關(guān)于醫(yī)患溝通的系統(tǒng)評(píng)價(jià)主要基于歐美國(guó)家，這反映出我國(guó)相關(guān)研究不足?；诂F(xiàn)有證據(jù)，目前應(yīng)建立鼓勵(lì)溝通機(jī)制和文化，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)患溝通問題和阻斷不良溝通行為，同時(shí)關(guān)注病人意愿，合理選擇培訓(xùn)策略，及時(shí)評(píng)估反饋，以提高醫(yī)患溝通滿意度。
目的 通過比較世界發(fā)達(dá)國(guó)家器官移植立法和我國(guó)法律現(xiàn)狀，探討我國(guó)人體器官移植立法現(xiàn)狀與面臨的挑戰(zhàn)。 方法 計(jì)算機(jī)檢索WHO 網(wǎng)站；美國(guó)NIH、美國(guó)移植學(xué)會(huì)（AST）、器官移植共享網(wǎng)（UNOS）、各國(guó)司法網(wǎng)站及相關(guān)會(huì)議論文和專家共識(shí)，納入與器官移植與腦死亡立法相關(guān)的法律文本、文件、部門文件和專家共識(shí)，排除與器官移植與腦死亡技術(shù)相關(guān)的文獻(xiàn)，將納入文獻(xiàn)按法律、法規(guī)、部門文件和專家共識(shí)分類分級(jí)，并根據(jù)不同主題結(jié)合我國(guó)情況作描述性對(duì)比分析。 結(jié)果?、?納入10 個(gè)法律文本、1 個(gè)法規(guī)、9 個(gè)部門文件和4 個(gè)專家共識(shí)。② 國(guó)外器官移植立法20 世紀(jì)60 年代始于歐洲，英國(guó)最早，美國(guó)第三。而腦死亡立法于1978 年由美國(guó)率先頒布。③ 1991年起，針對(duì)全球器官移植面臨的全局性關(guān)鍵問題，世界衛(wèi)生大會(huì)（WHA）等非政府組織先后頒布了7 個(gè)共識(shí)文件，以規(guī)范業(yè)內(nèi)人士行為。④ 中國(guó)（包括港、澳、臺(tái)）至今尚未制定法律，均靠相關(guān)法規(guī)監(jiān)管器官移植，比美、英立法落后40 年和46 年。 結(jié)論 中國(guó)器官移植和腦死亡立法上存在至少以下6 種挑戰(zhàn)：① 死亡標(biāo)準(zhǔn)選擇與器官供體來源。② 對(duì)旅游名義的跨國(guó)界器官移植的監(jiān)管和防范。③ 活體供者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范（保險(xiǎn)方式）。④ 尸體器官捐獻(xiàn)者的選擇權(quán)—— 配偶、父母、子女的權(quán)限界定。⑤ 器官捐獻(xiàn)的無償或補(bǔ)償原則。⑥ 腦死亡與器官移植法律單獨(dú)還是合并立法。以上問題需要通過進(jìn)一步研究來解決。
目的 通過比較發(fā)達(dá)國(guó)家器官移植和腦死亡立法前后移植量的變化，探討立法成效，提出我國(guó)器官移植與腦死亡立法的策略與思考。方法 檢索美國(guó)器官移植共享網(wǎng)、世界捐贈(zèng)與移植監(jiān)測(cè)網(wǎng)、美國(guó)科學(xué)移植登記網(wǎng)；中國(guó)肝移植注冊(cè)網(wǎng)、中國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局等相關(guān)官方網(wǎng)站（截至2008 年12 月6 日），收集各國(guó)器官移植及捐獻(xiàn)數(shù)量相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，按國(guó)別和移植器官種類進(jìn)行對(duì)比描述分析。結(jié)果?、?查找到2003 ～ 2005 年英國(guó)、美國(guó)、新西蘭、西班牙、法國(guó)、意大利、德國(guó)、澳大利亞8 種器官移植及器官捐獻(xiàn)數(shù)量；1988 ～ 2007 年美國(guó)和西班牙尸體捐獻(xiàn)數(shù)量；2002 ～ 2006 年澳大利亞各州移植總量；1993 ～ 2006 年美國(guó)器官移植數(shù)量； 1988 ～ 2008 年3 月美國(guó)肝、腎移植數(shù)量；1993 ～ 2008 年3 月中國(guó)肝移植數(shù)量，2000 ～ 2004 年中國(guó)部分省市腎移植數(shù)量。② 美國(guó)器官移植數(shù)量占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。③ 合并立法代表國(guó)西班牙2003 ～ 2005 年百萬人口捐獻(xiàn)率位居八國(guó)之首。④ 南澳大利亞州政府采用西班牙捐獻(xiàn)模式后4 年百萬人口腎移植率平均值高出其它各州。⑤ 美國(guó)10 年活體腎移植占移植總量比例明顯高于肝移植量，提示唯一器官與雙器官的捐獻(xiàn)對(duì)活體供者的風(fēng)險(xiǎn)不容忽視。⑥ 全球保障器官移植穩(wěn)步發(fā)展的可行做法包括：由國(guó)家簽訂國(guó)際多邊或雙方條約；非政府組織規(guī)范；行業(yè)自律；專家共識(shí)指導(dǎo)；建立病人同盟。結(jié)論 全球器官移植開展得好的國(guó)家，無一不與器官移植和腦死亡法的成功制定和不斷完善及措施配套、保險(xiǎn)跟進(jìn)和宣傳普及有關(guān)。我國(guó)應(yīng)把握與國(guó)際醫(yī)學(xué)同步發(fā)展的機(jī)遇，借鑒國(guó)外在腦死亡和器官移植問題上的成功做法，發(fā)揮后發(fā)優(yōu)勢(shì)，進(jìn)行腦死亡和器官移植立法。