摘要:目的:探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy, LC)后發(fā)生嚴重并發(fā)癥的原因、治療措施和經(jīng)驗教訓。方法:分析 2007 年 8 月至2009 年 4月期間華西醫(yī)院膽道外科收治的LC術(shù)后發(fā)生嚴重并發(fā)癥的7例患者的臨床資料。結(jié)果:2例繼發(fā)性膽總管結(jié)石合并化膿性膽管炎患者,采用內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開(endoscopic sphincterotomy, EST)取出結(jié)石;3例膽道損傷患者,均進行肝門膽管成形和肝總管空腸吻合術(shù);1例絞窄性腸梗阻患者,切除壞死空腸管后,行空腸對端吻合術(shù);以上6例患者均順利出院,隨訪8～20個月,均生活良好。1例患者LC術(shù)后發(fā)生肺動脈栓塞,積極搶救后因呼吸衰竭而死亡。結(jié)論:術(shù)中仔細輕柔的操作以及辯清肝總管、膽總管與膽囊管的三者關(guān)系是預防LC術(shù)后發(fā)生嚴重并發(fā)癥的關(guān)鍵。合理可行的治療措施是提高發(fā)生并發(fā)癥的患者生活質(zhì)量的保障。LC術(shù)時,膽道外科醫(yī)生思想上要高度重視,不可盲目追求速度,必要時及時中轉(zhuǎn)開腹。Abstract: Objective: To investigate the causes and therapeutic measures and the experience and lesson of sever complications after laparoscopic cholecystectomy (LC). Methods:Clinical data of 7 patients with severe complications after LC from August 2007 to April 2009 were analyzed retrospectively. The clinical data was got from biliary department of West China Hospital. Results: Two cases of secondary common bile duct stone with acute suppurative cholangitis got cured by endoscopic sphincterotomy. Three cases of severe bile duct injury after LC had stricture of the hilar bile duct, and all of the cases were performed RouxenY hepaticojejunostomy with the diameter of stoma 2.03.0 centimeters. One case of strangulating intestinal obstruction was cured through jejunum endtoend anastomosis after cutting off the necrotic jejunum. All of the above 6 patients recovered well. Following up for 820 months, all lived well. One patient got pulmonary embolism after LC and dead of respiratory failure after active rescue. Conclusion: Carefully making operation and distinguishing the relationship of hepatic bile duct and common bile duct and the duct of gallbladder are the key points to prevent sever complications during LC. Reasonable and feasible treatment is the ensurement of increasing the living quality of the patients with sever complications after LC. And the surgeons of biliary department must have a correct attitude toward LC and should concern think highly during LC and should not pursue speed blindly. In necessary, the operation of LC should be turned into open cholecystectomy.
目的 進一步證實血漿肌鈣蛋白I( cTNI) 、B 型鈉尿肽( BNP) 及D-二聚體檢測在急性肺栓塞預后評估中的意義。方法 所有確診為急性肺栓塞的患者入院時均定量檢測血漿cTNI、BNP 及D-二聚體濃度, 必要時6 h 后重復檢測一次, 評估患者死亡與以上指標的關(guān)系。結(jié)果 在 2009 年1 月至2010 年12 月間共有98 例患者診斷為急性肺栓塞。隨訪結(jié)束時共有14 例( 14. 3% ) 患者死亡。 cTNI 陽性組入院時心率較正常組增快, 暈厥、心源性休克( 即大塊肺栓塞) 及死亡的發(fā)生率明顯高于正常組, 年齡及入院時血壓值小于正常組( P lt;0. 05) 。ROC 分析提示BNP取大于226. 5 ng/L 作為截斷點對于死亡的陰性預測值為97. 1%, ROC 曲線下面積為0. 829( 95% CI 0. 715 ～0. 942) 。D-二聚體的濃度為500 ～2499 ng/mL、2500 ～4999 ng/mL、≥5000 ng/mL的三組患者死亡率分別為7. 8% 、12% 和41. 2% , 三組間比較差異有統(tǒng)計學意義( P =0. 009) 。多因素回歸分析提示, 與患者死亡相關(guān)因素有心源性休克( OR=2. 931, 95% CI 0. 828 ～12. 521, P =0. 000) , cTNI≥0. 3 ng/mL( OR=1. 441, 95% CI 0. 712 ～4. 098, P =0. 0043) , BNP≥226. 5 ng/L( OR = 1. 750, 95% CI 0. 690 ～6. 452, P = 0. 011) , 以及 D-二聚體≥5000 ng/mL( OR=1. 275, 95% CI 0. 762 ～2. 801, P =0. 034) 等。結(jié)論 聯(lián)合檢測肺栓塞患者血漿cTNI、BNP 及D-二聚體有助于在入院早期準確預測患者的預后, 以指導進一步的治療決策。
目的檢測急性肺栓塞（APE）患者血漿中B型鈉尿肽（BNP）和肌鈣蛋白I（cTnI）的濃度，研究肺栓塞嚴重程度指數(shù)（PESI）、cTnI、BNP對APE診斷及預后的預測價值。 方法選取2010年1月-2013年1月確診的共96例APE患者，同時選取同期非APE對照者50例。對入選者進行肺栓塞嚴重指數(shù)（PESI）評分，據(jù)分值大小分為低危組、中危組、高危組；根據(jù)cTnI與BNP結(jié)果分組為陽性組及陰性組。分析PESI、cTnI和BNP在APE患者診斷與危險分層的預測價值。 結(jié)果APE患者中低危、中危與高危各組大面積、次大面積APE構(gòu)成比隨組別增高而升高（P＜0.01）；cTnI陽性組大面積、次大面積APE占82.9%，cTnI陰性組非大面積APE占81.9%；BNP陽性組大面積、次大面積APE占73.3%，BNP陰性組非大面積APE占86.3%。cTnI、BNP陽性組右心功能不全、心源性休克及死亡的發(fā)生率明顯高于陰性組（P＜0.01）。 結(jié)論聯(lián)合檢測cTnI、BNP結(jié)合PESI評分在APE的診斷和危險分層中具有重要意義。
目的探討高敏肌鈣蛋白I(hs-cTnI)陰性結(jié)果在篩選急性肺栓塞(APE)低危患者中的預測價值。 方法回顧性分析272例在北京安貞醫(yī)院住院的APE患者的臨床資料以及30 d內(nèi)不良事件發(fā)生情況。根據(jù)hs-cTnI測定結(jié)果,將患者分為高hs-cTnI組和低hs-cTnI組。應用簡化肺栓塞嚴重指數(shù)(sPESI)進行臨床風險評估。不良事件定義為30 d內(nèi)死亡、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、需要溶栓治療或機械通氣。繪制不同hs-cTnI水平組患者的生存曲線。應用多因素Logistic逐步回歸模型進行統(tǒng)計分析。 結(jié)果高hs-cTnI組30 d內(nèi)死亡、急性腎功能衰竭、出血及需要溶栓治療的比例分別為6.1%、14.6%、13.4%和7.9%,均顯著高于低hs-cTnI組(P值分別為0.009、<0.001、0.018和0.003)。在sPESI評分≥1組中,低hs-cTnI患者不良事件的發(fā)生率明顯低于高hs-cTnI患者(P=0.005)。sPESI預測APE患者不良預后的χ2值為11.25(P=0.001),加入hs-cTnI后χ2值升高至26.25(P<0.001)。 結(jié)論hs-cTnI在評估APE短期預后時具有良好的陰性預測價值,且在sPESI基礎(chǔ)上可顯著增加對APE短期預后的預測能力。
目的 通過對致死性肺栓塞(FPE)導致心臟驟?；颊叩呐R床特點的描述，結(jié)合系統(tǒng)文獻回顧，總結(jié)FPE的救治要點，提高FPE的診治水平。 方法 回顧分析2例FPE導致心臟驟?；颊叩木戎芜^程。在Medline(1950~2014年)和EMbase(1980~2014年)兩個文獻檢索系統(tǒng)中檢索關(guān)于應用溶栓劑治療FPE導致心臟驟停的文獻，對FPE的治療加以系統(tǒng)總結(jié)。 結(jié)果 2例患者均為外科手術(shù)后發(fā)生FPE，經(jīng)心肺復蘇、溶栓及抗凝治療好轉(zhuǎn)，但其中1例患者在抗凝期間發(fā)生大出血。共檢索到6篇關(guān)于FPE導致心臟驟停的文獻，共分析72 473例患者，主要為肺栓塞所致心臟驟?；蜓鲃恿W不穩(wěn)定的高危肺栓塞患者，溶栓藥物為重組組織型纖溶酶原激活物或鏈激酶，各研究中給藥的方式和劑量均不相同?？傮w來講，溶栓治療可以縮短患者自主循環(huán)恢復的時間，提高患者的生存率，但是出血風險有所增加。 結(jié)論 FPE導致心臟驟停有很高的病死率，臨床醫(yī)生必須及時甄別。早期應用溶栓治療非常重要，可以改善患者預后。
目的研究纖維蛋白原及血漿D-二聚體含量在不同危險分層急性肺動脈栓塞患者中的差異。 方法回顧分析天津醫(yī)科大學總醫(yī)院呼吸科2013年1月至2014年1月收治的急性肺動脈栓塞患者60例。收集患者一般資料, 并按2008年歐洲急性肺動脈栓塞分層標準分為高危組(19例)、中危組(21例)和低危組(20例)。同時隨機抽取同期呼吸困難及胸痛的非急性肺動脈栓塞患者14例作為對照組。比較上述各組血漿D-二聚體及纖維蛋白原含量差異。 結(jié)果急性肺動脈栓塞患者中, 高危組、中危組和低危組在一般情況上差異無統(tǒng)計學意義(P > 0.05), 但危險分層越高, 纖維蛋白原含量越低(P < 0.05), D-二聚體含量越高(P < 0.05)。對照組患者與急性肺動脈栓塞患者相比, 纖維蛋白原含量更高, D-二聚體含量更低, 差異均有統(tǒng)計學意義(P < 0.05)。血漿纖維蛋白原含量與D-二聚體水平呈負相關(guān)(相關(guān)系數(shù)r為-0.805)。 結(jié)論纖維蛋白原增高是急性肺動脈栓塞發(fā)生的高危因素之一, 當急性肺動脈栓塞發(fā)生后, 纖維蛋白原含量降低, 纖維蛋白原含量可用于急性肺動脈栓塞診斷及危險程度分級。
目的探討急性肺動脈栓塞的治療策略。 方法回顧性分析川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院血管外科2009年1月至2014年5月期間收治的48例肺動脈栓塞患者的臨床資料，分析其臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果48例患者中，14例低?；颊咝锌鼓委?，24例中危患者行抗凝和系統(tǒng)溶栓或介入治療（導管搗碎局部溶栓或置管溶栓），10例高危患者行抗凝治療和介入治療。低危組14例患者中，治愈12例（85.7%），顯效2例（14.3%），總有效率為100%；中危組24例患者中，治愈16例（66.7%），顯效8例（33.3%），總有效率為100%；高危組10例患者中，治愈3例，顯效2例，好轉(zhuǎn)4例，死亡1例，總有效比例為9/10。治療期間所有病例均無消化道出血、腦出血等并發(fā)癥發(fā)生。本組48例患者均獲訪，隨訪時間為3～12個月，中位數(shù)為8個月。隨訪期間患者均無呼吸困難等癥狀發(fā)生，無一例再發(fā)肺動脈栓塞，無濾器移位、血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。 結(jié)論對診斷明確的急性肺動脈栓塞患者首先進行危險分層，再采取相應的治療策略，則效果較好。
目的探討Wells評分與D-二聚體對急性肺栓塞（APE）的預測價值。 方法選取2013年10月至2014年10月間我院急診危重癥中心經(jīng)多層螺旋CT肺動脈造影（CTPA）和（或）放射性核素肺通氣-灌注掃描確診的82例住院的APE患者作為APE組，同期選取胸痛中心有類似癥狀而臨床排除APE診斷的82例患者作為對照組。將這兩組患者在住院當日分別進行Wells評分，記錄患者住院當日D-二聚體、pH、PCO2、PO2、P（A-a）O2、腦鈉肽、肌鈣蛋白I，并將混雜因素進行多變量Logistic回歸分析，篩選出相關(guān)變量。計算相關(guān)變量受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC），以敏感性為縱坐標，1-特異性為橫坐標，制作ROC曲線，選擇最佳臨界值，計算敏感性、特異性、陽性預測值（PPV）、陰性預測值（NPV）。 結(jié)果多變量Logistic回歸分析結(jié)果顯示，能夠早期預測APE的指標有Wells評分（OR=8.114，95%CI 1.894~34.761，P=0.005）和D-二聚體（OR=1.009，95%CI 1.001~1.017，P=0.021）。Wells評分對APE患者早期預測的AUC、敏感性、特異性、PPV、NPV分別為0.990、50.0%、100.0%、100.0%、66.7%。D-二聚體對APE患者早期預測的AUC、敏感性、特異性、PPV、NPV分別為0.986、95.1%、97.6%、97.5%、95.2%。 結(jié)論Wells評分和D-二聚體檢測簡便易行，對APE有較高的預測價值，可用于急診篩查APE患者。
目的探討床旁超聲心動圖對不同危險分層可疑肺栓塞患者的診斷價值。方法納入西安交通大學第二附屬醫(yī)院急診科2013年7月至2015年12月之間急診就診的可疑肺栓塞患者為研究對象，并根據(jù)Wells評分對所有可疑患者進行危險分層，分為低危組（0～2分）、中危組（3～6分）和高危組（＞6分），所有患者均急診行床旁超聲心動圖檢查，分析超聲心動圖在肺栓塞診斷中的價值，以及危險分層不同的肺栓塞患者床旁超聲心動圖的特點。統(tǒng)計分析采用SPSS 18.0軟件。結(jié)果共納入115例可疑肺栓塞患者，其中低危組20例、中危組73例、高危組22例。三組間肺栓塞的發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學意義（高危90.9% vs.中危76.7% vs.低危15.0%，P＜0.05），Wells評分越高，發(fā)生肺栓塞的可能性越大。對于Wells評分為中危的患者，超聲檢查為陽性的肺栓塞發(fā)生率明顯高于超聲檢查為陰性的患者（87.3% vs.44.4%），其差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而對于Wells評分為低危和高危的患者，超聲檢查為陽性和陰性的肺栓塞發(fā)生率無明顯差異（P均＞0.05）。超聲心動圖測量結(jié)果顯示：高危組和中危組的舒張末右室前后徑、舒張末右室橫徑、舒張末右房橫徑、右左室橫徑比、右左房橫徑比顯著高于低危組（P均＜0.05），但高危組右室前壁活動度明顯低于低危組（P＜0.05），未發(fā)現(xiàn)高危組和中危組有差異。結(jié)論床旁超聲心動圖可作為疑診肺栓塞的首要診斷及鑒別診斷方法，對Wells評分為中高危組的患者診斷價值較大。
目的 探討肺炎克雷伯菌肝膿腫并膿毒性肺栓塞的臨床特點、影像學特征、治療及預后。 方法 回顧性分析 2012 年 1 月至 2017 年 1 月廈門大學附屬東南醫(yī)院收治的肺炎克雷伯菌肝膿腫并膿毒性肺栓塞患者的臨床資料。 結(jié)果 共納入 8 例肺炎克雷伯菌肝膿腫并膿毒性肺栓塞患者。所有患者出現(xiàn)發(fā)熱，呼吸道癥狀 5 例，無胸痛、無咯血，腹部壓痛 2 例，眼內(nèi)炎 1 例，2 型糖尿患者 7 例。生化檢測指標中，降鈣素原升高最為明顯。8 例患者微生物培養(yǎng)均為肺炎克雷伯菌。胸部 CT 表現(xiàn)為外周結(jié)節(jié)影（或伴空洞）、外周楔形浸潤影、滋養(yǎng)血管征、胸腔積液和片狀浸潤影。住院期間 1 例患者最終惡化為急性呼吸衰竭，并死于呼吸窘迫綜合征和（或）膿毒性休克；1 例自動出院；6 例好轉(zhuǎn)治愈。 結(jié)論 肺炎克雷伯菌肝膿腫并膿毒性肺栓塞患者臨床表現(xiàn)無特異性，誤診率高；胸部 CT 影像主要特點為外周結(jié)節(jié)影（或伴空洞）、外周楔形浸潤影及滋養(yǎng)血管征。密切結(jié)合臨床及原發(fā)疾病（肝膿腫）有助于診斷及鑒別診斷。