摘要： 食管切除術(shù)因手術(shù)復(fù)雜，耗時(shí)較長(zhǎng)，手術(shù)創(chuàng)傷大，故術(shù)后病死率及并發(fā)癥發(fā)生率均較高。隨著麻醉、外科技術(shù)以及圍術(shù)期處理方法的進(jìn)步，食管切除術(shù)后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率較之以往有了明顯的下降。合理的圍手術(shù)期處理，規(guī)范化、個(gè)體化的治療方式，對(duì)防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、減少術(shù)后死亡極其重要。我們通過(guò)收集國(guó)外文獻(xiàn)，對(duì)近年來(lái)在食管切除術(shù)圍手術(shù)期處理領(lǐng)域的一些新進(jìn)展和觀念進(jìn)行綜述。
目的 介紹經(jīng)胸部后側(cè)切口徑路切除胸廓上口腫瘤的手術(shù)方法及療效，為治療該處腫瘤探索新的手術(shù)徑路。 方法 2004年6月～2007年6月，我中心采用胸部后側(cè)切口治療胸廓上口部腫瘤10例，神經(jīng)源性腫瘤5例，肺尖癌4例，肺尖后段腫瘤1例。皮膚切口上端自第6頸椎橫突外側(cè)，向下行于肩胛骨內(nèi)側(cè)緣與后正中線之間，切口下端繞過(guò)肩胛下角止于腋后線，將肩胛骨向前牽拉，于腫瘤投影下方切除相應(yīng)肋骨 (第2或第3肋) 進(jìn)胸，切除腫瘤。 結(jié)果 全組患者無(wú)手術(shù)死亡。除1例因腫瘤明顯外侵行開胸探查外，其余9例均完整切除腫瘤。肩背部疼痛4例中3例術(shù)后癥狀緩解，2例“啞鈴型”神經(jīng)源性腫瘤患者雙下肢無(wú)力癥狀明顯改善，1例痛覺(jué)及腹壁反射消失者術(shù)后恢復(fù)，另1例術(shù)后雙下肢肌力由Ⅱ級(jí)上升至Ⅳ級(jí)。2例出現(xiàn)胸腔積液需行胸腔穿刺，其余患者均順利康復(fù)。10例患者均行門診或電話隨訪3～36個(gè)月（平均18個(gè)月），其中失訪1例，死亡2例，余7例無(wú)明顯異常。 結(jié)論 胸部后側(cè)切口對(duì)胸廓上口顯露良好，增加了腫瘤的切除率及手術(shù)的安全性。
目的 探討全電視胸腔鏡(VATS)下肺葉切除治療肺部疾病的可行性、近期療效，總結(jié)圍手術(shù)期處理經(jīng)驗(yàn)。 方法 回顧分析我科2006年3月至2007年11月，采用不撐開肋骨、完全在電視胸腔鏡下完成肺葉切除56例,其中施行右肺上葉切除12例，右肺中葉3例，右肺下葉15例；左肺上葉9例，左肺下葉14例; 雙肺葉3例（右肺中上葉1例、中下葉2例）；惡性腫瘤患者同期行縱隔及肺門淋巴結(jié)清掃。 結(jié)果 全組56例患者中52例（92.8%）在全胸腔鏡下順利完成肺葉切除及淋巴結(jié)清掃，手術(shù)時(shí)間45～168min（107±29min）；術(shù)中失血量50～310ml（121±32 ml）；2例（3.6%）延長(zhǎng)手術(shù)切口至8cm左右，在電視胸腔鏡輔助下完成手術(shù)；2例（3.6%）因肺門解剖困難需行全肺切除或術(shù)中出血而中轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)。術(shù)后病理診斷為肺癌39例，結(jié)核瘤7例，炎性假瘤4例，硬化性血管瘤4例，支氣管擴(kuò)張1例，轉(zhuǎn)移性軟骨肉瘤1例。無(wú)手術(shù)死亡。術(shù)后發(fā)生中葉肺不張1例，經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰后痊愈；肺輕度漏氣2例，未經(jīng)治療均于3d內(nèi)痊愈。術(shù)后住院時(shí)間8～14d（8.9±3.1d）。 結(jié)論 全胸腔鏡下肺葉切除治療肺部疾病更加微創(chuàng)，且手術(shù)安全可行，術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快。
目的 探討成人Morgagni疝的臨床特點(diǎn)、診斷及治療方案，提高診療水平。 方法 回顧性分析3例成人Morgagni疝的臨床資料，1例經(jīng)上腹旁正中切口聯(lián)合右胸第5肋間前外側(cè)切口行膈肌修補(bǔ)，1例經(jīng)左胸第5肋間前外側(cè)切口行膈肌修補(bǔ)，1例經(jīng)右胸后外側(cè)切口行開胸探查、膈肌修補(bǔ)。 結(jié)果 1例術(shù)后第3d出現(xiàn)呼吸困難，幫助其咳嗽、排痰后癥狀緩解，第12d康復(fù)出院；2例術(shù)后恢復(fù)順利，于第10d康復(fù)出院。 結(jié)論 64排容積CT及全消化道X線鋇餐造影有助于診斷Morgagni疝。手術(shù)治療為最佳治療方式，可采取經(jīng)胸或經(jīng)腹徑路，均能取得較好的療效。
目的探討外科手術(shù)取食管異物的適應(yīng)證及手術(shù)方法。方法采用外科手術(shù)摘除尖銳食管異物15例，其中頸段5例，胸段10例。5例頸段異物均合并膿腫，行膿腫切開引流同時(shí)取出異物；4例胸段異物摘除后施行改良食管腔內(nèi)置管術(shù)；余6例取出異物后分層縫合食管切口。結(jié)果全組無(wú)死亡。4例施行食管腔內(nèi)置管，術(shù)后1～2周中毒癥狀緩解，3～5周拔管后食管X線鋇餐造影檢查無(wú)穿孔或狹窄。1例切開食管取異物后發(fā)生右側(cè)膿胸，術(shù)后第8d行膿胸廓清術(shù)及改良食管腔內(nèi)置管，1個(gè)月后治愈；其余患者術(shù)后7～10d恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。結(jié)論已穿透食管的金屬異物和食管鏡摘除易引起穿孔的尖銳異物應(yīng)采用外科手術(shù)治療，改良食管腔內(nèi)置管對(duì)縱隔感染嚴(yán)重、無(wú)法修補(bǔ)的穿孔愈合是有幫助的。
目的 探討肺減容術(shù)（LVRS）對(duì)肺氣腫兔膈肌骨架蛋白信使核糖核酸（mRNA）表達(dá)的影響。方法 40只家兔隨機(jī)分為正常對(duì)照組、肺氣腫組、單純開胸組和LVRS組，每組10只。正常對(duì)照組氣管內(nèi)滴入生理鹽水，余3組采用煙熏加氣管內(nèi)滴入0.4％木瓜蛋白酶0.5ml／kg誘發(fā)肺氣腫，建立肺氣腫模型，其中肺氣腫組不作手術(shù)干預(yù)；單純開胸組僅行胸骨正中切口進(jìn)入雙側(cè)胸膜腔，不行LVRS；LVRS組胸骨正中開胸后行雙側(cè)LVRS。采用逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)（RT-PCR）法檢測(cè)膈肌組織中肌聯(lián)蛋白（titin）和伴肌動(dòng)蛋白（nebulin）mRNA的表達(dá)。結(jié)果 與正常對(duì)照組比較，肺氣腫組和單純開胸組膈肌組織肌聯(lián)蛋白mRNA和伴肌動(dòng)蛋白mRNA表達(dá)均顯著降低（P〈0.01），LVRS組亦降低（P〈0.05），但高于肺氣腫組和單純開胸組（P〈0.05）。結(jié)論 LVRS能夠使肺氣腫兔膈肌組織中肌聯(lián)蛋白和伴肌動(dòng)蛋白得到明顯恢復(fù)，這可能是術(shù)后膈肌功能得以恢復(fù)的分子基礎(chǔ)。
目的介紹食管腔內(nèi)置管預(yù)防食管腐蝕傷后瘢痕狹窄的手術(shù)方法,并評(píng)價(jià)其療效。方法食管腐蝕傷后3周內(nèi)入院33例,除1例發(fā)生食管穿孔外均經(jīng)食管鏡檢查診斷為度或度燒傷,所有患者均采用食管腔內(nèi)置管方法預(yù)防瘢痕狹窄,4～6個(gè)月后拔管。結(jié)果本組無(wú)手術(shù)死亡,拔管后患者均恢復(fù)正常進(jìn)食,食管X線鋇餐檢查無(wú)狹窄。隨訪1～60個(gè)月,隨訪期間28例進(jìn)食無(wú)梗阻,5例拔管后2～3個(gè)月發(fā)生食管狹窄,其中1例經(jīng)食管擴(kuò)張治愈,另4例施行食管重建手術(shù),術(shù)后進(jìn)普通食物無(wú)梗阻。結(jié)論食管腔內(nèi)置管能預(yù)防食管腐蝕傷后瘢痕狹窄,加用異煙肼能增強(qiáng)其療效。
目的探討食管癌患者術(shù)后早期常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生、死亡原因及其防治措施。方法根據(jù)收治的不同年代,將2085例食管癌患者分為3組。A組:1963～1983年收治的332例食管癌患者;B組:1984～1993年收治的727例食管癌患者;C組:1994～2003年收治的1026例食管癌患者。對(duì)其術(shù)后影響吻合口瘺、心肺并發(fā)癥發(fā)生的因素等進(jìn)行分析。結(jié)果2085例食管癌患者中手術(shù)切除腫瘤1894例,手術(shù)切除率90.84%(1894/2085);術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率11.61%(242/2085),手術(shù)死亡率1.82%(38/2085),肺部并發(fā)癥發(fā)生率3.93%(82/2085),吻合口瘺發(fā)生率3.12%(59/1894),心血管并發(fā)癥發(fā)生率1.29%(27/2085)。B組和C組手術(shù)切除率高于A組(Plt;0.05),并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)死亡率低于A組(Plt;0.05);C組手術(shù)切除率高于B組,除肺部并發(fā)癥外,其他并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均低于B組。結(jié)論肺部并發(fā)癥和吻合口瘺是食管癌術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥和主要死亡原因,隨著近年來(lái)麻醉和手術(shù)技術(shù)的提高,圍手術(shù)期治療經(jīng)驗(yàn)的積累,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率已在逐步降低。
目的回顧性總結(jié)28例巨大縱隔腫瘤的診斷要點(diǎn)及外科治療經(jīng)驗(yàn)。方法28例巨大縱隔腫瘤患者在全身麻醉雙腔氣管內(nèi)插管下行手術(shù)治療,完整切除腫瘤23例,大部分切除5例;同期行肺楔形切除術(shù)2例,肺葉切除術(shù)1例,部分心包切除術(shù)5例,上腔靜脈成形術(shù)1例。結(jié)果無(wú)手術(shù)死亡患者,術(shù)中發(fā)生復(fù)張性肺水腫2例,失血性休克6例,損傷上腔靜脈1例;術(shù)后發(fā)生心律失常3例,肺部感染4例,經(jīng)治療均恢復(fù)良好。結(jié)論巨大縱隔腫瘤手術(shù)治療效果良好,麻醉時(shí)體位及手術(shù)切口的選擇、術(shù)中仔細(xì)操作可提高手術(shù)的安全性及切除率,預(yù)防和治療術(shù)中創(chuàng)面滲血及復(fù)張性肺水腫可進(jìn)一步提高療效。
目的總結(jié)食管腐蝕傷的外科治療經(jīng)驗(yàn)。方法149例食管腐蝕傷患者，除7例行保守治療外，其余142例采用外科手術(shù)治療（其中11例在我科行2次手術(shù)）。采用改良食管腔內(nèi)置管28例，于腐蝕傷后6個(gè)月行食管重建術(shù)96例（結(jié)腸代食管71例、胃代食管25例），頸闊肌皮瓣修復(fù)頸段食管局限性狹窄或吻合口狹窄17例，其他手術(shù)12例。結(jié)果7例保守治療的患者中死亡2例，余5例1度燒傷患者未形成瘢痕狹窄。手術(shù)治療142例中，行結(jié)腸代食管術(shù)患者死亡5例，發(fā)生頸部吻合口瘺14例，頸部吻合口狹窄8例，膿胸1例。改良食管腔內(nèi)置管28例，23例成功，再狹窄5例經(jīng)再次手術(shù)或食管擴(kuò)張治愈。存活患者均恢復(fù)正常進(jìn)食。結(jié)論改良食管腔內(nèi)置管可預(yù)防食管瘢痕狹窄；食管狹窄位于主動(dòng)脈弓平面及以上時(shí)，曠置瘢痕食管行結(jié)腸代食管術(shù)，而位于主動(dòng)脈弓平面以下時(shí)，切除瘢痕食管采用胃代食管術(shù)重建食管；頸闊肌皮瓣可用于修復(fù)頸段食管狹窄或吻合口狹窄。